Παράρτημα
Μάρτυρες του Ιεχωβά—Η Χειρουργική/Ηθική Πρόκληση
Ανατύπωση με την άδεια του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου, από Το Περιοδικό του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου (The Journal of the American Medical Association [JAMA]), 27 Νοεμβρίου 1981, Τόμος 246, Νο. 21, σελίδες 2471, 2472. Αποκλειστικότητα έκδοσης 1981, Αμερικανικός Ιατρικός Σύλλογος.
Οι γιατροί αντιμετωπίζουν μια ειδική πρόκληση στη νοσηλεία Μαρτύρων του Ιεχωβά. Τα μέλη αυτής της πίστης έχουν βαθιές θρησκευτικές πεποιθήσεις οι οποίες τους απαγορεύουν να δεχτούν ομόλογο ή αυτόλογο πλήρες αίμα, συμπυκνωμένα RBC [ερυθρά αιμοσφαίρια], WBC [λευκά αιμοσφαίρια] ή αιμοπετάλια. Πολλοί αποδέχονται τη χρήση καρδιοπνευμονικής συσκευής, συσκευής αιμοκάθαρσης ή παρόμοιων μηχανημάτων [που δεν περιλαμβάνουν τη χρήση αίματος], αν η εξωσωματική κυκλοφορία είναι συνεχής. Το ιατρικό προσωπικό δεν χρειάζεται να ανησυχεί μήπως του επιρριφθεί ευθύνη, επειδή οι Μάρτυρες παίρνουν επαρκή νομικά μέτρα για να το απαλλάξουν από την ευθύνη που σχετίζεται με την άρνηση αίματος κατόπιν διαφώτισης. Αυτοί δέχονται μη αιματούχα υποκατάστατα. Χρησιμοποιώντας αυτά, καθώς και άλλες σχολαστικές τεχνικές, οι γιατροί κάνουν σοβαρές εγχειρήσεις όλων των ειδών σε ενήλικους και ανήλικους ασθενείς Μάρτυρες. Έτσι, έχει αναπτυχθεί ένας καθιερωμένος τρόπος χειρισμού τέτοιων ασθενών, και αυτός συμφωνεί με την πεποίθηση που υποστηρίζει τη νοσηλεία «ολόκληρου του ατόμου». (JAMA 1981·246:2471-2472)
ΟΙ ΓΙΑΤΡΟΙ αντιμετωπίζουν μια αυξανόμενη πρόκληση που αποτελεί μεγάλο ζήτημα στο θέμα της υγείας. Οι πάνω από τρία εκατομμύρια Μάρτυρες του Ιεχωβά σ’ ολόκληρο τον κόσμο δεν δέχονται μεταγγίσεις αίματος. Ο αριθμός των Μαρτύρων αυξάνει, καθώς και ο αριθμός εκείνων που έχουν συνταυτιστεί μαζί τους. Μολονότι στο παρελθόν πολλοί γιατροί και υπεύθυνοι στα νοσοκομεία θεωρούσαν την άρνηση μετάγγισης σαν ένα νομικό πρόβλημα και ζητούσαν δικαστική εξουσιοδότηση για να κάνουν αυτό που θεωρούσαν σκόπιμο από ιατρική άποψη, πρόσφατα ιατρικά συγγράμματα αποκαλύπτουν ότι παρατηρείται μια αξιόλογη αλλαγή σ’ αυτή τη στάση. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην αυξημένη χειρουργική πείρα που υπάρχει στις εγχειρήσεις σε ασθενείς με πολύ χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης και μπορεί επίσης να δείχνει ότι λαβαίνουν περισσότερο υπόψη τους τη νομική αρχή της συναίνεσης κατόπιν διαφώτισης.
Σήμερα, υπάρχουν πάρα πολλές περιπτώσεις προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων, καθώς και περιπτώσεις τραυματισμών που αφορούν ενήλικους και ανήλικους Μάρτυρες, οι οποίες αντιμετωπίζονται χωρίς μετάγγιση αίματος. Εκπρόσωποι των Μαρτύρων του Ιεχωβά συναντήθηκαν πρόσφατα με το χειρουργικό και το διοικητικό προσωπικό μερικών από τα μεγαλύτερα ιατρικά κέντρα της χώρας. Οι συναντήσεις αυτές βελτίωσαν την κατανόηση και συνέβαλαν στην επίλυση προβλημάτων σχετικά με τη διεγχειρητική συλλογή αίματος, τις μεταμοσχεύσεις και την αποφυγή ιατρικών/νομικών συγκρούσεων.
Η ΘΕΣΗ ΤΩΝ ΜΑΡΤΥΡΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Οι Μάρτυρες του Ιεχωβά δέχονται ιατρική περίθαλψη και χειρουργικές επεμβάσεις. Στην πραγματικότητα, δεκάδες απ’ αυτούς είναι γιατροί, και μάλιστα χειρουργοί. Αλλά οι Μάρτυρες είναι ένας λαός με βαθιές θρησκευτικές πεποιθήσεις και πιστεύουν ότι η μετάγγιση αίματος τούς είναι απαγορευμένη, σύμφωνα με Γραφικά εδάφια όπως είναι τα ακόλουθα: «Κρέας όμως με την ζωήν αυτού, με το αίμα αυτού, δεν θέλετε φάγει» (Γένεσις 9:3–4)· ‘θέλεις χύσει το αίμα αυτού και θέλεις σκεπάσει αυτό με χώμα’ (Λευιτικόν 17:13–14)· και «Να απέχωσιν . . . από της πορνείας και του πνικτού και του αίματος» (Πράξεις 15:19–21).1
Μολονότι αυτά τα εδάφια δεν διατυπώνονται με ιατρικούς όρους, οι Μάρτυρες θεωρούν ότι αυτά αποκλείουν τη μετάγγιση πλήρους αίματος, συμπυκνωμένων RBC και πλάσματος, καθώς και τη χορήγηση WBC και αιμοπεταλίων. Ωστόσο, οι θρησκευτικές αντιλήψεις των Μαρτύρων δεν απαγορεύουν απόλυτα τη χρήση συστατικών όπως είναι η λευκωματίνη, οι ανοσοσφαιρίνες και τα αιμοφιλικά παρασκευάσματα· κάθε Μάρτυρας πρέπει να αποφασίσει ατομικά αν μπορεί να τα δεχτεί αυτά.2
Οι Μάρτυρες πιστεύουν ότι το αίμα που αφαιρείται από το σώμα θα πρέπει να πετιέται, γι’ αυτό δεν δέχονται την αυτομετάγγιση αίματος που έχει προηγουμένως αποθηκευτεί. Δεν αποδέχονται την τεχνική της διεγχειρητικής συλλογής αίματος ή της αιμοδιάλυσης που περιλαμβάνει την αποθήκευση του αίματος. Ωστόσο, πολλοί Μάρτυρες επιτρέπουν τη χρήση συσκευής αιμοκάθαρσης και καρδιοπνευμονικής συσκευής (που δεν περιλαμβάνουν τη χρήση αίματος) καθώς και διεγχειρητικής συλλογής του αίματος, όταν η εξωσωματική κυκλοφορία του αίματος είναι συνεχής· ο γιατρός θα πρέπει να συνεννοηθεί με τον κάθε ασθενή για να δει τι του υπαγορεύει η συνείδησή του.2
Οι Μάρτυρες δεν πιστεύουν ότι η Αγία Γραφή κάνει άμεσα σχόλια σχετικά με τη μεταμόσχευση οργάνων· επομένως, οι αποφάσεις σχετικά με τις μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς, νεφρών ή άλλων οργάνων, πρέπει να παίρνονται από τον κάθε Μάρτυρα προσωπικά.
ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ
Αν και χειρουργοί έχουν συχνά αρνηθεί να νοσηλεύσουν Μάρτυρες επειδή η στάση των Μαρτύρων σχετικά με τη χρήση των παραγώγων του αίματος φαινόταν να «δένει τα χέρια του γιατρού», πολλοί γιατροί έχουν αποφασίσει τώρα να θεωρούν το ζήτημα απλώς σαν μια ακόμη πρόκληση για τη δεξιοτεχνία τους. Επειδή οι Μάρτυρες δεν φέρνουν αντίρρηση στα κολλοειδή ή κρυσταλλοειδή υγρά υποκατάστατα ή στην ηλεκτροκαυτηρίαση, την υποτασική αναισθησία3 ή την υποθερμία, αυτά τα μέσα έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία. Η τωρινή και η μελλοντική χρήση του hetastarch,4 της ενδοφλέβιας χορήγησης μεγάλων δόσεων σιδηρούχας δεξτράνης,5,6 και του «υπερηχοτόμου (sonic scalpel)»7 είναι ελπιδοφόρα μέσα και δεν είναι απορρίψιμα από θρησκευτική άποψη. Επίσης, αν αποδειχτεί ότι το φθοριούχο υποκατάστατο του αίματος που εφευρέθηκε πρόσφατα (Fluosol-DA) είναι ασφαλές και αποτελεσματικό,8 η χρήση του δεν θα αντιβαίνει στις πεποιθήσεις των Μαρτύρων.
Το 1977, ο Οτ και ο Κούλεϊ9 έκαναν έκθεση για 542 καρδιοαγγειακές εγχειρήσεις που έγιναν σε Μάρτυρες χωρίς μετάγγιση αίματος και συμπέραναν ότι αυτή η διαδικασία μπορεί να ακολουθείται «με παραδεκτά χαμηλό κίνδυνο». Μετά από αίτημά μας, ο Κούλεϊ έκανε πρόσφατα μια στατιστική ανάλυση 1.026 εγχειρήσεων, από τις οποίες το 22% έγιναν σε ανηλίκους, και αποφάνθηκε ότι «ο κίνδυνος που διατρέχουν στις χειρουργικές επεμβάσεις οι ασθενείς που ανήκουν στην ομάδα των Μαρτύρων του Ιεχωβά, δεν είναι ουσιαστικά μεγαλύτερος από ό,τι είναι και για τους άλλους». Παρόμοια, ο γιατρός Μάικλ Ε. Ντε Μπέικι δήλωσε ότι «στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων [των Μαρτύρων], ο κίνδυνος που αυτοί διατρέχουν στις εγχειρήσεις χωρίς τη χρήση μετάγγισης αίματος δεν είναι μεγαλύτερος απ’ αυτόν που υπάρχει για τους ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιούμε μεταγγίσεις αίματος» (προσωπική δήλωση, Μάρτιος 1981). Η βιβλιογραφία αναφέρει επίσης σοβαρές ουρολογικές10 και ορθοπεδικές εγχειρήσεις11 που έγιναν με επιτυχία. Οι γιατροί Τζ. Ντιν Μακ Γιούεν και Τζ. Ρίτσαρντ Μπάουεν γράφουν ότι έγινε σπονδυλοσύνδεση (posterior spinal fusion) «με επιτυχία σε 20 ανήλικους [Μάρτυρες]» (αδημοσίευτα στοιχεία, Αύγουστος 1981). Προσθέτουν: «Ο χειρουργός πρέπει να αποδεχτεί τη φιλοσοφία που σέβεται το δικαίωμα που έχει ο ασθενής να αρνείται μετάγγιση αίματος, αλλά θα πρέπει, ωστόσο, να προβαίνει σε χειρουργικές επεμβάσεις με τρόπο που παρέχει ασφάλεια στον ασθενή».
Ο Χέρμπσμαν12 αναφέρει ότι υπήρχε επιτυχία σε διάφορες περιπτώσεις «με τεράστια τραυματική απώλεια αίματος», στις οποίες περιλαμβάνονται και οι περιπτώσεις μερικών νεαρών. Ομολογεί ότι «οι Μάρτυρες μειονεκτούν κάπως όταν πρόκειται για ανάγκες αίματος. Παρ’ όλα αυτά, είναι επίσης πολύ σαφές ότι έχουμε κι άλλες εναλλακτικές λύσεις για την υποκατάσταση του αίματος». Αφού παρατήρησε ότι πολλοί χειρουργοί δίστασαν να αναλάβουν Μάρτυρες ασθενείς, «φοβούμενοι τις νομικές συνέπειες», τόνισε ότι αυτή η ανησυχία δεν είναι βάσιμη.
ΝΟΜΙΚΕΣ ΑΝΗΣΥΧΙΕΣ ΚΑΙ ΑΝΗΛΙΚΟΙ
Οι Μάρτυρες υπογράφουν πρόθυμα το έντυπο του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου που απαλλάσσει τους γιατρούς και τα νοσοκομεία από ευθύνη,13 και οι περισσότεροι Μάρτυρες κρατούν μια χρονολογημένη κάρτα Ιατρικής Προειδοποίησης που έχει υπογραφεί από μάρτυρες και έχει προετοιμαστεί σε συνεννόηση με ιατρικές και νομικές αρχές. Αυτά τα έγγραφα δεσμεύουν τον ασθενή (ή τα άτομα που αυτός έχει εξουσιοδοτήσει) και παρέχουν προστασία στους γιατρούς, επειδή ο δικαστής Γουόρεν Μπέργκερ αποφάνθηκε ότι σε περίπτωση που έχει υπογραφεί ένα τέτοιο έντυπο, οποιαδήποτε αγωγή για κακό χειρισμό από μέρους του γιατρού «θα ήταν αστήριχτη». Επίσης, σχολιάζοντας σχετικά μ’ αυτό σε μια ανάλυση για την «αναγκαστική ιατρική περίθαλψη και τη θρησκευτική ελευθερία», ο Πάρις14 έγραψε: «Ένας σχολιαστής που ερεύνησε τη σχετική βιβλιογραφία ανέφερε: ‘Δεν μπόρεσα να βρω καμιά επιβεβαίωση γι’ αυτό που λένε, ότι ο γιατρός θα μπορούσε να φέρει . . . ποινική . . . ευθύνη επειδή δεν επέβαλε μετάγγιση σε κάποιον ασθενή που δεν την ήθελε’. Ο κίνδυνος φαίνεται να είναι μάλλον προϊόν μιας επινοητικής νομικής διάνοιας παρά μια ρεαλιστική πιθανότητα».
Η περίθαλψη ανηλίκων παρουσιάζει τις μεγαλύτερες ανησυχίες, και συχνά έχει σαν αποτέλεσμα να γίνονται νομικές ενέργειες εναντίον των γονέων με βάση τους νόμους σχετικά με την παραμέληση των παιδιών. Όμως πολλοί γιατροί και δικηγόροι, που είναι εξοικειωμένοι με περιπτώσεις Μαρτύρων, αμφισβητούν τέτοιου είδους ενέργειες επειδή πιστεύουν ότι οι γονείς Μάρτυρες επιζητούν καλή ιατρική περίθαλψη για τα παιδιά τους. Χωρίς να επιθυμούν να αποφύγουν τη γονική τους ευθύνη ή να τη μεταθέσουν σε κάποιο δικαστή ή σε άλλο τρίτο πρόσωπο, οι Μάρτυρες επιμένουν να ληφθούν υπόψη οι θρησκευτικές πεποιθήσεις της οικογένειας. Ο Δρ Α. Ντ. Κέλι, τέως Γραμματέας του Καναδικού Ιατρικού Συλλόγου, έγραψε15 ότι «οι γονείς των ανηλίκων και οι πλησιέστεροι συγγενείς των ασθενών που έχουν χάσει τις αισθήσεις τους, έχουν το δικαίωμα να ερμηνεύσουν τη θέληση του ασθενή. . . . Δεν τρέφω θαυμασμό για ένα δικαστήριο αμφισβητήσιμου κύρους που συνεδριάζει στις 2:00 π.μ. για να αποσπάσει ένα παιδί από την κηδεμονία του γονέα του».
Είναι προφανές δικαίωμα των γονέων να εκφράσουν τη γνώμη τους σχετικά με την περίθαλψη που θα λάβουν τα παιδιά τους σε περιπτώσεις όπου αντιμετωπίζονται οι πιθανοί κίνδυνοι και τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης, της ακτινοβολίας ή της χημειοθεραπείας. Για ηθικούς λόγους που ξεπερνούν το ζήτημα του κινδύνου που υπάρχει στη μετάγγιση,16 οι γονείς Μάρτυρες ζητούν τη χρήση θεραπευτικής αγωγής που δεν απαγορεύεται από θρησκευτική άποψη. Αυτό συμφωνεί με την ιατρική πεποίθηση σχετικά με τη νοσηλεία «ολόκληρου του ατόμου», χωρίς να παραβλέπεται η πιθανότητα να επέλθει ψυχοκοινωνική βλάβη από την επιβολή μιας ενέργειας που παραβιάζει τις θεμελιώδεις πεποιθήσεις μιας οικογένειας. Σήμερα, μεγάλα ιατρικά κέντρα σ’ ολόκληρη τη χώρα που έχουν πείρα με τους Μάρτυρες, δέχονται συχνά να αναλάβουν ασθενείς, ακόμη και παιδιατρικές περιπτώσεις, που μεταφέρονται από ιδρύματα τα οποία δεν είναι πρόθυμα να παράσχουν θεραπευτική αγωγή σε Μάρτυρες.
Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΙ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ
Είναι ευνόητο ότι η περίθαλψη Μαρτύρων του Ιεχωβά μπορεί να βάλει σε δίλημμα ένα γιατρό που είναι αφιερωμένος στη διατήρηση της ζωής και της υγείας, χρησιμοποιώντας όλες τις τεχνικές που έχει στη διάθεσή του. Προλογίζοντας μια σειρά άρθρων που ασχολούνταν με σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις σε Μάρτυρες, ο Χάρβεϊ17 ομολόγησε: «Βρίσκω ενοχλητικές αυτές τις πεποιθήσεις που μπορεί να παρεμποδίσουν την εργασία μου». Αλλά, πρόσθεσε: «Ίσως και εμείς, επίσης, λησμονούμε εύκολα ότι η χειρουργική είναι μια τέχνη που εξαρτάται από την προσωπική τεχνική των ατόμων. Η τεχνική επιδέχεται βελτίωση».
Ο καθηγητής Μπουλούκι18 πληροφορήθηκε για μια ανησυχητική έκθεση σχετικά με ένα από τα πιο πολυάσχολα νοσοκομεία ατυχημάτων της Κομητείας Ντέιντ στη Φλώριδα, το οποίο «αρνιόταν συστηματικά να παρέχει περίθαλψη» σε Μάρτυρες. Αυτός υπέδειξε ότι «οι περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις σ’ αυτή την ομάδα των ασθενών δημιουργούν λιγότερους κινδύνους απ’ ό,τι συνήθως». Και πρόσθεσε: «Μολονότι οι χειρουργοί μπορεί να νομίζουν ότι στερούνται ενός μέσου της σύγχρονης ιατρικής . . . είμαι βέβαιος ότι θα μάθουν πολλά με το να κάνουν εγχειρήσεις σε τέτοιους ασθενείς».
Αντί να θεωρούν τον ασθενή Μάρτυρα σαν ένα πρόβλημα, ολοένα και περισσότεροι γιατροί παραδέχονται ότι αυτό το ζήτημα αποτελεί πρόκληση στον τομέα της ιατρικής. Στην αντιμετώπιση αυτής της πρόκλησης, έχουν αναπτύξει έναν τρόπο χειρισμού αυτής της ομάδας των ασθενών ο οποίος έγινε δεκτός από πολλά ιατρικά κέντρα σ’ ολόκληρη τη χώρα. Συγχρόνως, αυτοί οι γιατροί παρέχουν περίθαλψη που συμβάλλει στο γενικό καλό του ασθενή. Όπως παρατηρεί ο Γκάρντνερ και άλλοι19: «Ποιος θα ωφεληθεί αν θεραπευτεί η σωματική ασθένεια του ασθενή ενώ η πνευματική του ζωή όπως τη βλέπει το άτομο, απέναντι στον Θεό, έχει συμβιβαστεί, πράγμα που θα οδηγήσει σε μια ζωή χωρίς νόημα και ίσως χειρότερη και από το θάνατο ακόμα».
Οι Μάρτυρες αναγνωρίζουν ότι, από ιατρική άποψη, η σταθερή πεποίθηση που διακρατούν φαίνεται να προσθέτει ένα βαθμό κινδύνου και μπορεί να καθιστά περίπλοκη την περίθαλψή τους. Γι’ αυτό, συνήθως εκδηλώνουν ασυνήθιστη εκτίμηση για την περίθαλψη που λαβαίνουν. Εκτός από τη βαθιά πίστη και την έντονη θέληση που έχουν για να ζήσουν, πράγματα που αποτελούν βασικά στοιχεία, αυτοί συνεργάζονται ευχαρίστως με τους γιατρούς και το ιατρικό προσωπικό. Έτσι λοιπόν, και ο ασθενής και ο γιατρός είναι ενωμένοι στην αντιμετώπιση αυτής της μοναδικής πρόκλησης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Οι Μάρτυρες του Ιεχωβά και το Ζήτημα του Αίματος. Μπρούκλιν, ΝΥ, Βιβλική και Φυλλαδική Εταιρία Σκοπιά, 1977, σ. 1–64.
2. Η Σκοπιά 1978·99 (15 Σεπτεμβρίου): 29–31.
3. Η υποτασική αναισθησία διευκολύνει τις εγχειρήσεις του ισχίου, MEDICAL NEWS. JAMA 1978·239:181.
4. Hetastarch (Hespan)—ένα νέο εκτατικό πλάσματος. Med Lett Drugs Ther 1981·23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Ενδοφλέβια χορήγηση σιδηρούχας δεξτράνης στην κλινική ιατρική. JAMA 1980·243:1726-1731.
6. Lapin R: Σοβαρές εγχειρήσεις σε Μάρτυρες του Ιεχωβά. Contemp Orthop 1980·2:647-654.
7. Fuerst ML: ‘Ο Υπερηχοτόμος (Sonic scalpel)’ σώζει αιμοφόρα αγγεία. Med Trib 1981·22:1,30.
8. Gonzáles ER: Η εποχή του ‘τεχνητού αίματος’: Fluosol, ένα ειδικό ευεργέτημα για τους Μάρτυρες του Ιεχωβά. JAMA 1980·243:719-724.
9. Ott DA, Cooley DA: Καρδιοαγγειακές Χειρουργικές Επεμβάσεις σε Μάρτυρες του Ιεχωβά. JAMA 1977·238:1256-1258.
10. Roen PR, Velcek F: Εκτεταμένες ουρολογικές εγχειρήσεις χωρίς μετάγγιση αίματος. NY State J Med 1972·72:2524-2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Ολική πρόθεση ισχίου χωρίς μετάγγιση. Contemp Orthop 1980·2:655-658.
12. Herbsman H: Παροχή Νοσηλείας στους Μάρτυρες του Ιεχωβά. Emerg Med 1980·12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Σικάγο, Αμερικανικός Ιατρικός Σύλλογος, 1976, σ. 83.
14. Paris JJ: Η υποχρεωτική περίθαλψη και η θρησκευτική ελευθερία: Τίνος νόμος θα υπερισχύσει; Univ San Francisco Law Rev 1975·10:1-35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967·96:432.
16. Kolins J: Θάνατοι από μετάγγιση αίματος. JAMA 1981·245:1120.
17. Harvey JP: Ένα ζήτημα δεξιοτεχνίας. Contemp Orthop 1980·2:629.
18. Bolooki H: Η Νοσηλεία των Μαρτύρων του Ιεχωβά: Παράδειγμα καλής περίθαλψης. Miami Med 1981·51:25-26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Σοβαρές εγχειρήσεις σε Μάρτυρες του Ιεχωβά. NY State J Med 1976·76:765-766.