Los médicos reconsideran la cirugía sin sangre

UNA canadiense llamada Janet explicó a su hijo cómo había contraído sida. Su marido se lo había contagiado antes de morir. Este era hemofílico, y probablemente contrajo el virus de una fracción de sangre que le administraron. Tragedias como esta son solo uno de los factores que han inducido a la comunidad médica a reconsiderar la práctica de transfundir sangre como procedimiento habitual. Este año apareció el siguiente titular en el periódico The New York Times: “La cirugía ‘sin sangre’ empieza a tener aceptación”.

Varias conferencias médicas han puesto de relieve el creciente interés en la cirugía sin sangre. De las celebradas el año pasado, dos tuvieron lugar en Estados Unidos (Boston y Atlanta), una en Canadá (Winnipeg) y una en Letonia (Riga), la cual fue una conferencia internacional para Europa oriental.

Tras más de cincuenta años de confiar en las transfusiones de sangre, ¿por qué asistieron a estas cuatro conferencias más de mil cuatrocientos profesionales de doce países, cuando en ellas se proclamaba la cirugía sin sangre como “el método del futuro”, según lo expresó el titular de cierto periódico? ¿Qué se destacó en dichas conferencias con relación a los nuevos fármacos, equipos y técnicas que pueden influir en los tratamientos que hay al alcance de su familia?

¿Por qué buscar alternativas?

Una razón primordial es que no se pueden proteger los suministros de sangre. Por ejemplo, el diario The Globe and Mail, de Toronto (Canadá), con fecha del 31 de enero de 1998, comenta sobre la “tragedia de la sangre contaminada” que hubo en dicho país durante la década de los ochenta: “La hepatitis C es una enfermedad hepática potencialmente debilitante para la que no existe curación. [...] No menos de 60.000 canadienses pueden haberse infectado con dicho virus a través de sangre contaminada, lo que significa que no menos de 12.000 podrían morir de hepatitis transmitida por la sangre”.

Si bien los métodos modernos de detección han reducido mucho el peligro de infección, el juez Horace Krever dijo lo siguiente en la conferencia de Winnipeg: “El suministro de sangre en Canadá nunca fue totalmente seguro, y nunca podrá serlo. El empleo de sangre entraña inevitablemente riesgos”. Y con cada unidad adicional de sangre que se administra, aumentan los riesgos de transmitir alguna enfermedad o de provocar una reacción grave.

En Riga, el doctor Jean-Marc Debue, de la Clinique des Maussins, en París, concluyó: “Nosotros, los médicos, teníamos que reconsiderar nuestros métodos terapéuticos habituales. [...] Las transfusiones de sangre les han prolongado la vida a muchos pacientes, pero también han envenenado a otros contagiándoles una enfermedad incurable”.

Los procedimientos para detectar agentes contaminantes en la sangre no se mantienen al paso de las nuevas enfermedades y, por lo tanto, no pueden ofrecer protección contra ellas. Por ejemplo, el doctor Paul Gully, de Ottawa (Ontario, Canadá), hizo la siguiente observación: “El virus de la hepatitis G es un virus RNA recién identificado; ha habido casos en los que se ha contagiado por transfusión, pero se desconoce el riesgo que existe”.

En un número especial de la revista Time dedicado a la medicina se mencionó otro peligro: “Las transfusiones pueden inhibir el sistema inmunológico, [...] dejando al paciente expuesto a la infección, a una curación más lenta y un período de recuperación más largo”.

Y un factor adicional sería el ahorro económico. En Estados Unidos, según la revista Time, cada transfusión de sangre puede costar 500 dólares. Además, en algunos lugares se está reduciendo el suministro de sangre porque hay menos donantes.

La cirugía sin sangre también supone un ahorro para los pacientes, pues las tasas de infección son menores y las estancias hospitalarias más cortas. En Winnipeg, Durhane Wong-Rieger, de la Sociedad Canadiense de la Hemofilia, dijo respecto a la cirugía sin sangre: “Opinamos que es esencial. Es rentable e indudablemente mejoraría la salud de los pacientes”.

Existe asimismo una creciente demanda de cirugía sin sangre por parte de un grupo cada vez más amplio de pacientes. El doctor David Rosencrantz, de Legacy Portland Hospitals (Oregón, E.U.A.), dijo: “El 100% de los que [en un principio] acudían a nosotros lo hacían por motivos religiosos”. Actualmente, en cambio, por lo menos el 15% de los pacientes prefieren alternativas médicas a las transfusiones de sangre por razones no religiosas.

Diversidad de opiniones

En las cuatro conferencias antes mencionadas hubo consenso en un punto importante: que es mucho más seguro emplear la propia sangre que la de donantes. Debido a ello, hubo quienes recomendaron almacenar sangre del paciente antes de una operación. Pero muchos indicaron que en casos de urgencia no hay tiempo de hacerlo. Además, los testigos de Jehová objetan, por razones religiosas, al uso de sangre almacenada.a

El doctor Bruce Leone, de la Universidad Duke (Carolina del Norte, E.U.A.), indicó lo siguiente en la conferencia de Canadá: “La donación preoperatoria [de sangre propia] es costosa, requiere mucha mano de obra, no elimina la causa más común de morbilidad relacionada con las transfusiones [que es el error del personal, sea en el ámbito de oficina o de procedimiento] y exige una cantidad considerable de tiempo antes de la intervención”.

Muchos médicos recomiendan que se sigan descubriendo fármacos y desarrollando técnicas que permitan reducir drásticamente el empleo de sangre transfundida, y sostienen que la transfusión de sangre solo debería emplearse en casos de emergencia. Otros facultativos prácticamente eliminan por completo las transfusiones de sangre de sus intervenciones, y citan casos de operaciones sumamente difíciles llevadas a cabo sin sangre —reemplazo de cadera, neurocirugía compleja, cirugía de corazón abierto en niños y adultos— en las que el paciente experimentó una rápida recuperación.

Hasta la fecha, en todo el mundo hay más de cien hospitales que disponen de programas de cirugía sin sangre; de estos, más de setenta se encuentran en Estados Unidos. De hecho, por toda la Tierra, más de ochenta y ocho mil médicos cooperan con los pacientes que no desean que se les administre sangre.

Técnicas nuevas

En la conferencia de Atlanta, un orador tras otro reconoció haber desarrollado una técnica particular al tratar por primera vez a testigos de Jehová.b Muchos manifestaron el mismo sentir que el doctor James Schick, del Centro Médico Regional de Encino-Tarzana (Los Ángeles, California), quien indicó que debido a los nuevos procedimientos desarrollados para asistir a bebés prematuros de padres testigos de Jehová, actualmente emplea un 50% menos de sangre con todos sus pacientes recién nacidos. Y tales procedimientos nuevos también han resultado de valor en el tratamiento de adultos.

El doctor Jean-François Hardy, del Instituto Cardíaco de Montreal, comentó: “La cirugía sin sangre no puede realizarse con un solo método terapéutico [...]. Hay que combinar varias estrategias”.

Entre las nuevas técnicas se cuentan: 1) la preparación preoperatoria, 2) los métodos para evitar la pérdida de sangre durante la operación y 3) la atención postoperatoria. Es obvio que en todas las técnicas quirúrgicas influye mucho el factor tiempo, es decir, si hay tiempo para preparar al paciente antes de la operación o no lo hay porque se trata de un caso de urgencia.

La estrategia ideal para la cirugía sin sangre es el tratamiento preoperatorio que mejora el recuento sanguíneo y el estado general de salud del paciente, como por ejemplo los suplementos potentes de hierro y las vitaminas, así como, en casos adecuados, dosis de eritropoyetina sintética, un fármaco que estimula la médula ósea del paciente para que produzca glóbulos rojos con rapidez. La técnica del microanálisis permite extraer menos sangre para los análisis y al mismo tiempo obtener más resultados de ella. El microanálisis es vital en los casos de bebés prematuros y pacientes de cualquier edad que hayan perdido una cantidad considerable de sangre.

Son asimismo útiles los expansores del volumen plasmático, es decir, los fluidos que se administran por vía intravenosa para aumentar el volumen sanguíneo. Está, además, la cámara de oxígeno hiperbárico, la cual se utiliza en ciertos centros para aumentar las concentraciones de oxígeno de un paciente que ha sufrido una grave pérdida de sangre. En Atlanta, el doctor Robert Bartlett explicó que si bien la terapia de oxígeno hiperbárico es muy efectiva, debe utilizarse con cuidado porque las dosis elevadas de oxígeno pueden ser tóxicas.

Tocante a la segunda estrategia —los métodos para evitar la pérdida de sangre durante la operación— existe una novedosa serie de instrumentos y técnicas. Ayudan a minimizar la pérdida de sangre y son menos invasivos, con lo que se producen menos hemorragias y traumas, o ayudan inmediatamente a recuperar y volver a utilizar la propia sangre del paciente que de otra forma se perdería durante la operación. Veamos tan solo algunos ejemplos:

◼ El electrocauterio utiliza calor para detener el sangrado de los vasos.

◼ El coagulador de rayo argón ayuda a frenar las hemorragias durante la operación.

◼ El bisturí ultrasónico se vale de las vibraciones y la fricción para efectuar la incisión y coagular la sangre casi simultáneamente.

◼ Durante ciertos tipos de operación, suelen administrarse fármacos como el ácido tranexámico y la desmopresina para favorecer la coagulación sanguínea y disminuir la hemorragia.

◼ La anestesia hipotensora reduce la pérdida de sangre disminuyendo la presión sanguínea.

También son dignos de mención los avances relacionados con las máquinas de recuperación intraoperatoria de sangre. Los nuevos modelos recuperan durante la operación la sangre derramada del paciente y se la reinfunden inmediatamente, sin necesidad de almacenarla.c Algunas de estas máquinas modernas son capaces de separar la sangre en sus componentes y reinfundir solo los que se necesitan, todo ello mientras siguen conectadas al paciente.

Tras la conferencia de Riga, y una vez conocida la necesidad existente en Letonia, los testigos de Jehová suecos donaron a ese país dos máquinas cell-saver (sistema de autorrecuperación de sangre). La llegada de la primera y los beneficios de la cirugía sin sangre generaron tanto entusiasmo en Letonia que la noticia se difundió por la televisión nacional.

La atención postoperatoria suele abarcar muchos de los mismos métodos para mejorar el recuento sanguíneo que se emplean en la preparación preoperatoria. Cabe mencionar que el cuidado postoperatorio de los pacientes que no han sido transfundidos es a menudo más fácil que el de los transfundidos. ¿Por qué?

Resultados sorprendentes

Si bien las técnicas que eliminan el empleo de sangre suelen resultar más trabajosas antes y durante la operación, los cirujanos han comprobado que son beneficiosas para el paciente porque su recuperación postoperatoria es más rápida y no sufre las complicaciones que a menudo acompañan a las transfusiones. Además, hay casos documentados de que la estancia hospitalaria de los pacientes que no han recibido sangre es más breve.

El doctor Todd Rosengart, de The New York Hospital-Cornell University Medical Center, indicó que ese centro utiliza una estrategia de conservación de sangre, que consta de ocho pasos, que permite realizar con confianza complejas operaciones de corazón abierto sin sangre. El doctor Manuel Estioko, del Hospital Buen Samaritano de Los Ángeles, habló de la “extensa experiencia [del hospital] con centenares de operaciones de corazón abierto sin sangre”. El doctor S. Subramanian dijo haber tenido éxito con operaciones de corazón abierto practicadas a niños en el Hospital Pediátrico de Miami.

La cirugía ortopédica, particularmente el reemplazo de cadera, es un campo problemático. Sin embargo, el doctor Olle Hägg, del Hospital Uddevalla, de Suecia, informó en Riga que la combinación de “estrategia y precisión quirúrgicas” les ha permitido reducir significativamente la pérdida de sangre en pacientes testigos de Jehová. De hecho, el señor Richard R. R. H. Coombs, del Imperial College School of Medicine, de Londres, dijo que el “99,9% de todas las operaciones ortopédicas se pueden realizar sin [...] transfusiones de sangre”.

Cómo se presenta el futuro

La cantidad de hospitales y médicos que utilizan técnicas sin sangre continúa aumentando. Y las conferencias en las que se intercambia dicho conocimiento han sido sumamente útiles, pues los facultativos oyen de alternativas que han sido probadas con éxito y que están siendo utilizadas con frecuencia.

El doctor Richard Nalick, de la Facultad de Medicina de la Universidad del Sur de California, dijo: “Hay una población cada vez mayor de personas que desean tratamiento médico y quirúrgico sin sangre [...]. La medicina y cirugía sin sangre representa un enfoque de vanguardia y no debería interpretarse erróneamente como una ‘terapia alternativa’ menos efectiva”.

Al continuar los problemas relacionados con las transfusiones de sangre y aumentar la demanda pública de alternativas, el futuro de la cirugía sin sangre se presenta brillante.

[Notas]

[Ilustración de la página 21]

Cada vez son más los médicos que respetan los deseos de sus pacientes con relación a la cirugía sin sangre