tkáňových transplantátech musí činit každý svědek jednotlivě.

VELKÁ CHIRURGIE JE MOŽNÁ

Ačkoli chirurgové často odmítli ošetřit svědky, protože se jim zdálo, že jejich postoj vůči použití krevních derivátů „svazuje lékařovi ruce“, mnoho lékařů si dnes zvolilo pohlížet na situaci jen jako na jednu z dalších komplikací, která je výzvou jejich dovednosti. Protože svědkové nemají námitky vůči koloidním nebo krystaloidním náhradním tekutinám ani vůči elektrokauterizaci, hypotenzní anestesii³ nebo hypotermii, ty již byly úspěšně použity. Současné či budoucí používání hetaškrobu⁴, velkých dávek dextranu se železem v intravenózních injekcích^5,6 a „sonický skalpel“⁷ jsou slibné a není proti nim náboženských námitek. Jestliže se také nedávno vyvinutá fluorovaná krevní nahrážka (Fluosol-DA) prokáže jako bezpečná a účinná⁸, její použití nebude v rozporu s vírou svědků.

Ott a Cooley⁹ podali v roce 1977 zprávu o 542 kardiovaskulárních operacích provedených u svědků bez krevní transfúze a uzavřeli, že tak lze postupovat „s přijatelně nízkým rizikem“. Jako odpověď na naši prosbu sestavil nedávno Cooley statistický přehled 1 026 operací, z nichž 22 procent bylo na nezletilých, a dospěl k názoru, „že riziko chirurgického zákroku u pacientů ze skupiny svědků Jehovových nebylo podstatně vyšší než u ostatních“. MUDr. Michael E. DeBakey sděluje v podobném smyslu, „že ve velké většině situací [týkajících se svědků] riziko operace bez použití krevních transfúzí není větší než u těch pacientů, u nichž používáme krevní transfúze“ (osobní sdělení, březen 1981). V literatuře se rovněž nacházejí zprávy o velkých urologických¹⁰ a ortopedických chirurgických zákrocích¹¹. MUDr. G. Dean MacEwen a MUDr. J. Richard Bowen napsali, že operativní odstranění spina bifida většího rozsahu „bylo úspěšně provedeno u 20 nezletilých [svědků]“ (nepublikované údaje, srpen 1981). Připojují: „U chirurga je třeba prosadit filozofii úcty vůči pacientovu právu odmítnout krevní transfúzi, ale přesto provádět chirurgické zákroky způsobem, který je pro pacienta bezpečný.“

Herbsman¹² podává zprávu o úspěšných případech, včetně několika mladistvých, kde došlo „k masivní ztrátě krve při nehodě“. Připouští, že „svědkové jsou v určité nevýhodě vzhledem k požadavku krve. Nicméně je také zcela jasné, že máme alternativy pro náhradu krve.“ Všímá si, že mnozí chirurgové se cítili omezeni, aby přijali svědky jako pacienty kvůli „strachu z právních následků“, ale ukazuje, že to není opodstatněné.

PRÁVNÍ ZÁBRANY A NEZLETILÍ

Svědkové ochotně podepíšou formulář Amerického lékařského sdružení, který snímá právní odpovědnost z lékařů a nemocnic¹³ a většina svědků u sebe nosí kartu Upozornění pro zdravotníky, opatřenou datem a svědeckými podpisy, která byla připravena po poradě s lékařskými a právními autoritami. Tyto dokumenty jsou závazné pro pacienta (nebo jeho dědice) a poskytují ochranu pro lékaře, protože soudce Warren Burger usoudil, že postih za zanedbání povinné péče „by se jevil jako neopodstatněný“ tam, kde bylo podepsáno takové prohlášení. K této otázce se také vyjadřuje analýza o „povinném lékařském ošetření a náboženské svobodě“. Její autor Paris¹⁴ v ní píše:

„Jeden komentátor, který prošel příslušnou literaturu, poznamenal, že ‚nebyl schopen najít žádnou autoritu pro tvrzení, že by si lékař způsobil... trestní... odpovědnost za to, že opomenul vnutit transfúzi neochotnému pacientovi‘. Riziko je spíše výplodem bujné právnické fantazie, než skutečnou možností.“

Největší starost působí péče o nezletilé, kde často dochází k právnímu jednání proti rodičům podle statutu o zanedbání péče o dítě. Ale takové jednání je považováno za pochybné mnohými lékaři a právními zástupci, kteří jsou obeznámeni s případy svědků, protože vědí, že rodiče–svědkové usilují o dobrou lékařskou péči pro své děti. Svědkové si nepřejí zbavit se své rodičovské odpovědnosti nebo ji přenášet na soudce nebo nějakou třetí stranu, ale naléhají, aby se bral ohled na náboženské mínění rodiny. Dr. A. D. Kelly, dřívější tajemník Kanadského lékařského sdružení, napsal¹⁵, že „rodiče nezletilých a nejbližší příbuzný pacienta v bezvědomí má právo interpretovat vůli pacienta ... Neobdivuji jednání teoretizujícího soudu, který se shromáždí ve 2 hodiny ráno, aby odejmul dítě z opatrování jeho rodičů.“

Je to axiom, že rodiče mají hlavní slovo v péči o své děti v případech, kdy řeší otázku potenciálního nebezpečí anebo přínosu chirurgického zákroku, ozařování nebo chemoterapie. Pro mravní důvody, které sahají nad rámec rizika transfúze¹⁶, rodiče–svědkové žádají, aby byla použita léčba, která není nábožensky zakázána. To je v souladu s lékařskou zásadou, že má být léčena „celá osoba“ a že se nemá přehlížet možné a trvalé psychosociální poškození z agresivního postupu, který znásilňuje zásady rodinné víry. Velká centra po celé zemi mají zkušenosti se svědky, a tak nyní často přijímají pacienty k nim převezené z ústavů, které nejsou ochotny svědky ošetřit; týká se to i pediatrických případů.

PRO LÉKAŘE

Péče o svědky Jehovovy tak může pochopitelně přinášet dilema pro lékaře, který je oddán myšlence zachovat život a zdraví tím, že uplatní všechny techniky, které má k dispozici. Harvey¹⁷ připustil ve svém redakčním článku, který předcházel sérii článků o velké chirurgii u svědků: „Opravdu shledávám jako znepokojující takovou věrouku, která může zasahovat do mé práce.“ Ale dodal: „Snad příliš snadno zapomínám, že chirurgie je řemeslo, které závisí na osobní technice jednotlivců. Techniku lze zlepšit.“

Profesor Bolooki¹⁸ si povšiml znepokojivé zprávy, že jedna velmi vytížená úrazová nemocnice v okresu Dade na Floridě měla „paušální přístup, když odmítala ošetřit“ svědky. Vyzdvihl, že „většina chirurgických zákroků u této skupiny pacientů je spojena s menším rizikem než obvykle“. Dodal: „Ačkoli chirurgové se cítí zbaveni jednoho nástroje moderní medicíny... jsem přesvědčen, že kdyby tyto pacienty operovali, hodně by se naučili.“

Spíše než aby považovali pacienta, který je svědek, za problematickou záležitost, stále více lékařů bere tuto situaci jako výzvu pro lékaře. Výsledkem toho, že lékaři tuto výzvu přijali, je už standardní praxe pro tuto skupinu pacientů, která je přijímána početnými lékařskými centry po celé zemi. Tito lékaři současně poskytují péči, která nejlépe slouží celkovému blahu pacienta. Jak si povšiml Gardner a spol¹⁹: „Kdo by měl z toho užitek, kdyby pacientova tělesná choroba byla vyléčena, ale jeho duchovní život s Bohem, jak to pacient sám vidí, byl zkompromitován. To pak vede k životu, který ztrácí smysl a je snad horší než sama smrt.“

Svědkové uznávají, že — z lékařského hlediska — jejich pevné přesvědčení zřejmě přidává další díl rizika a může komplikovat péči o ně. Proto dávají obvykle najevo, jak si váží péče, které se jim dostalo. Kromě vitálních prvků hluboké víry a intenzívní vůle k životu rádi spolupracují s lékaři a zdravotnickým personálem. Tak jsou pacient i lékař spojeni, aby čelili této výjimečné výzvě.

[ODKAZY]

 1. Svědkové Jehovovi a otázka krve. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp.1–64.

 2. The Watchtower 1978; 99 (June 15):29–31.

 3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978; 239:181.

 4. Hetastarch (Hespan) —a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981; 23:16.

 5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL: Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980; 243:1726–1731.

 6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980; 2:647–654.

 7. Fuerst ML: ‚Sonic scalpel‘ spares vessels. Med Trib 1981; 22:1, 30.

 8. Gonzáles ER: The saga of ‚artificial blood‘: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980; 243:719–724.

 9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977; 238:1256–1258.

10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972; 72:2524–2527.

11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980; 2:655–658.

12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980; 12:73–76.

13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.

14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975; 10:1–35.

15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967; 96:432.

16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981; 245:1120.

17. Hervey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980; 2:629.

18. Bolooki H. Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981; 51:25–26.

19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976; 76:765–766.

Dodatek

Krev: Čí je to volba a čí svědomí?

MUDr. J. Lowell Dixon

Přetištěno se svolením New York State Journal of Medicine, 1988; 88:463–464, copyright Medical Society of the State of New York.

LÉKAŘI jsou zavázáni uplatňovat v boji proti nemocem a smrti všechno své poznání, dovednosti i zkušenosti. Co však v případě, že pacient odmítá doporučované léčení? To se může stát tehdy, když pacient je svědek Jehovův a léčbou je celá krev, koncentrované červené krvinky, plazma či krevní destičky.

V případě použití krve mají lékaři dojem, že vybere-li si pacient léčbu bez krve, budou mít svědomití lékařští pracovníci svázané ruce. Nesmíme však zapomínat, že i jiní nemocní, a nejen svědkové Jehovovi, se často rozhodnou neřídit se doporučeními lékaře. Podle Appelbauma a Rotha¹ odmítlo 19 procent pacientů ve fakultních nemocnicích nejméně jeden způsob léčby nebo některý postup, i když 15 procent těchto odmítnutí „teoreticky ohrožovalo život“.

Všeobecný názor, že „lékař to ví nejlépe“, působí, že se většina pacientů podřídí dovednosti a znalostem svého lékaře. Pro lékaře by však bylo velice záludným nebezpečím, kdyby postupoval tak, jako by tato věta byla vědeckou skutečností, a kdyby podle ní zacházel s nemocnými. Je pravda, že naše lékařské vzdělání, oprávnění i zkušenosti nám dávají na poli léčení pozoruhodné výsady. I naši pacienti však mají práva. A pravděpodobně si uvědomujeme, že zákony (dokonce i Ústava) kladou větší váhu na práva.

Na stěnách většiny nemocnic visí tabulka „Zákonná práva nemocného“. Jedním z těchto práv je ‚souhlas po poučení‘, což by se mohlo přesněji nazvat ‚volba po poučení‘. Když je pacient poučen o následcích různých léčebných postupů (nebo o následcích léčení), měl by si sám zvolit, čemu se podrobí. V nemocnici Alberta Einsteina v Bronxu (New York) se vyjádřili o nucení k transfúzím krve a o svědcích Jehovových takto: „Každý dospělý pacient, který není zbaven svéprávnosti, má právo odmítnout léčebný postup bez ohledu na to, jak takové odmítnutí může poškodit jeho zdraví.“²

Lékaři možná vyjadřují své znepokojení kvůli etice či právní odpovědnosti, ale soudy kladou důraz na to, že nejzávažnější je volba nemocného³. Odvolací soud v New Yorku prohlásil, že „právo nemocného učinit rozhodnutí o způsobu léčby pro něj samotného [je] naprosto nadřazené... Není možné pohlížet na [některého] lékaře tak, že porušuje své zákonné či profesionální odpovědnosti, když respektuje právo dospělého pacienta odpovědně odmítnout lékařský postup.“⁴ Tento soud také poznamenal, že „mravní poctivost v povolání lékaře, i když je důležitá, nemůže převážit nad základními právy jednotlivce, jež jsou zde prosazována. Zcela nadřazené jsou potřeby a přání jednotlivce, a ne požadavky instituce.“⁵

Když některý svědek odmítá krev, lékaře možná trápí svědomí, protože se jim zdá, že nebudou moci dělat maximum. Svědek však žádá na svědomitém lékaři, aby dělal, co je možné, a poskytl mu za daných okolností nejlepší alternativní péči. Často musíme změnit léčbu proto, abychom se přizpůsobili takovým okolnostem, jako je například vysoký tlak, silná alergie na antibiotika nebo nedostupnost určitého drahého zařízení. Nemocný svědek požaduje na lékařích, aby vyřešili léčebný či chirurgický problém v souladu s jeho volbou a svědomím a s jeho mravním či náboženským rozhodnutím zdržovat se krve.

Řada zpráv o velkých chirurgických zákrocích na svědcích ukazuje, že se mnoho lékařů může s dobrým svědomím a úspěšně přizpůsobit požadavku nepoužít krev. V roce 1981 například Cooley uvedl přehled o 1 026 kardiovaskulárních operacích, z nichž 22 procent bylo na nezletilých. Učinil závěr, že „riziko operace u pacientů ze skupiny svědků Jehovových nebylo podstatně vyšší než u jiných skupin“⁶. Kambouris⁷ podal zprávu o velkých operacích u svědků, z nichž některým byl předtím „odepřen nezbytně nutný chirurgický zákrok, protože odmítli přijmout krev“. Řekl: „Všichni pacienti dostali před zákrokem ujištění, že bude brán ohled na jejich náboženské přesvědčení bez ohledu na okolnosti v operačním sále. Nenastaly žádné nežádoucí účinky tohoto postupu.“

Když je pacientem svědek Jehovův, vynoří se kromě otázky volby i otázka svědomí. Není možné myslet jen na svědomí lékaře. Jde také o svědomí nemocného. Svědkové Jehovovi pohlížejí na život jako na dar od Boha představovaný krví. Věří biblickému příkazu, aby se křesťané ‚zdržovali krve‘. (Skutky 15:28, 29)⁸ Kdyby tedy lékař poručnicky zneuctil takové hluboké a starobylé náboženské přesvědčení, výsledek by byl tragický. Papež Jan Pavel II. poznamenal, že nutit někoho, aby znásilňoval své svědomí, „je nejbolestnější rána zasazená lidské důstojnosti. Je to v určitém smyslu horší než postižení tělesnou smrtí či zabití.“⁹

Svědkové Jehovovi odmítají krev z náboženských důvodů, ale stále více nemocných, kteří nejsou svědky, se rozhoduje vyhýbat se krvi kvůli takovým nebezpečím, jako je AIDS, nonA-nonB hepatitida a imunologické reakce. Snad jim předkládáme své názory, že tato nebezpečí ve srovnání s výhodami jsou menší. Jak však zdůrazňuje Americká lékařská společnost, nemocný je „konečným posuzovatelem toho, zda podstoupí riziko léčby či operace doporučené lékařem, nebo se odváží žít bez ní. Je to přirozené právo jednotlivce, které zákon uznává.“¹⁰

Vzhledem k tomu vznesl Macklin¹¹ spornou otázku ‚riziko proti přínosu‘ v případě jednoho svědka, „který riskoval vykrvácení bez transfúze“. Jeden studující lékařství řekl: „Jeho myšlenkový proces byl neporušený. Co máte dělat, když náboženské přesvědčení je v rozporu s jediným zdrojem léčby?“ Macklin uvažoval: „Snad jsme toho názoru, že ten člověk dělá chybu. Svědkové Jehovovi ale věří, že kdyby dostali transfúzi... [mohlo] by to vést k věčnému odsouzení... V medicíně jsme naučeni porovnávat riziko a přínos, ale položíš-li na váhy věčné odsouzení proti zbývajícímu životu na zemi, analýza vyžaduje odlišné stanovisko.“¹¹

Vercillo a Duprey¹² v tomto vydání časopisu Journal poukazují na In re Osborne, aby zdůraznili zájem o zajištění bezpečí rodinných příslušníků. Jak se ale vyřešil tento případ? Jednalo se v něm o těžce zraněného otce a o dvě malé děti. Soud rozhodl, že v případě otcova úmrtí se o děti budou hmotně i duchovně starat příbuzní. Jako v jiných nedávných případech¹³ soud tedy nenašel žádný přesvědčivý státní zájem, aby ospravedlnil přehlížení pacientovy možnosti sám si zvolit způsob léčby. Soudní zásah prosazující léčbu zásadně nežádoucí pro nemocného byl neoprávněný.¹⁴ Při alternativním léčení se nemocný zotavil a stará se o svou rodinu.

Není snad pravda, že ve velké většině případů, s nimiž se lékaři setkali nebo ještě setkají, si mohou poradit i bez krve? Co jsme studovali a známe nejlépe, to jsou lékařské problémy, avšak nemocní jsou přece jen lidské bytosti, v nichž nesmíme přehlížet jejich lidskou hodnotu a jejich cíle. Sami nejlépe znají své osobní přednosti, vlastní mravní měřítka a svědomí, jež dávají jejich životu smysl.

Bereme-li ohled na náboženské svědomí nemocných svědků, je to snad někdy zkouška naší dovednosti. Když si však s tímto úkolem poradíme, zdůrazníme tím cenné svobody, které všichni milujeme. John Stuart Mill vhodně napsal: „Žádná společnost, v níž tyto svobody nejsou celkově respektovány, není svobodná, ať již je její forma vlády jakákoli... Každý si má sám střežit vlastní zdraví, ať tělesné, duševní či duchovní. Lidstvo má větší užitek z toho, když dovolí, aby si každý žil tak, jak jemu připadá dobré, než když nutí každého, aby žil tak, jak to připadá dobré ostatním.“¹⁵

[ODKAZY]

 1. Appelbaum PS, Roth LH: Patients who refuse treatment in medical hospitals. JAMA 1983; 250:1296–1301.

 2. Macklin R: The inner workings of an ethics committee: Latest battle over Jehovah’s Witnesses. Hastings Cent Rep 1988; 18(1):15–20.

 3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478, So 2d 1033 (Miss 1985).

 4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).

 5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).

 6. Dixon JL, Smalley MG: Jehovah’s Witnesses. The surgical/ ethical challenge. JAMA 1981; 246:2471–2472.

 7. Kambouris AA: Major abdominal operations on Jehovah’s Witnesses. Am Surg 1987; 53:350–356.

 8. Svědkové Jehovovi a otázka krve. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp 1–64 (angl.)

 9. Pope denounces Polish crackdown. NY Times, January 11, 1982, p A9.

10. Office of the General Counsel: Medicolegal Forms with Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1973, p 24.

11. Kleiman D: Hospital philosopher confronts decisions of life. NY Times, January 23, 1984, pp. B1, B3.

12. Vercillo AP, Duprey SV: Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. NY State J Med 1988; 88:493–494.

13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App) (1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).

14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).

15. Mill JS: On liberty, in Adler MJ (ed): Great Books of the Western World. Chigago, Encyclopaedia Britannica, Inc. 1952, vol 43, p 273.