継続的委任状記入のための指示
継続的委任状は、あなたが意識不明などの緊急事態になった場合、医師に自分の意思を伝えるために準備されています。これはいくつかの項目が一枚の紙の表と裏に書かれています。これからその書かれている事柄と、どのように記入するのかを説明いたします。
1.私（氏名をかい書で記入もしくは印字する）は，医療に関する指示を記すため，また私の判断能力が失われたときに備えて医療に関する代理人を選任するために，この証書を作成いたします。
●1番は，空欄に自分の氏名をかい書で記入もしくは印字してください。
2.私はエホバの証人の一人であり，いかなる状況のもとでも，たとえ医療従事者が私の命を保つために必要であると考える場合でも，私に全血，赤血球，白血球，血小板，血漿の輸血を行なわないよう指示します。私は，後に輸血する目的で自己血を採血して貯蔵しておくことも拒否します。
●3番は，治療に血液の小分画を使用するかどうかに関する項目です。個人的な決定を下す際，「ものみの塔」誌，2004年6月15日号，22-24ページおよび29-31ページで取り上げられている聖書の原則について読み，それを祈りのうちに考慮してください。それから，聖書によって訓練された良心の導きに従って，以下の選択肢のいずれかを選んで継続的委任状に署名してください。
（a）いずれも受け入れません。
（b）以下のもの以外は受け入れません。（この選択肢を選ぶ場合は，血液のどの小分画を受け入れるか，はっきり記入もしくは印字してください。―「ものみの塔」誌，2004年6月15日号，30ページ，2，3節，「王国宣教」2006年11月号の折り込み，「目ざめよ！」誌，2006年8月号，8，9，11ページをご覧ください。）
（c）血液の小分画のうちあるものは受け入れる可能性がありますが，私の意識がある場合には私と，あるいは，私の判断能力が失われている場合は医療に関する代理人と，詳細について話し合ってください。（医療に関する代理人にこの責任を果たす権限を与えたくない場合や，医療に関する代理人があなたに代わってそのような決定を下すことを望まない場合は，「あるいは，私の判断能力が失われている場合は医療に関する代理人と，」の部分を横線で消し，署名欄に使用する印鑑を押してください。）
注記: 3番に挙げられている選択肢が自分の意思を反映していない場合は，6番（空欄）を使って意思を表明してください。「血液の小分画はすべて受け入れます」と記すこともできれば，「血液の小分画のうち，以下のもの以外は受け入れます」と記して，受け入れない分画だけを挙げることもできます。そして，3番の「血液の小分画に関して: [選んだ選択肢に署名する]」という文の右横に，「下の6番を見てください」と記すことができます。
●4番は，一時的に体外に出る自己血の使用を伴う医療上の手法に関する項目です。個人的な決定を下す際，「ものみの塔」誌，2000年10月15日号，30，31ページで取り上げられている聖書の原則について読み，それを祈りのうちに考慮してください。そのあと，聖書によって訓練された良心の導きに従って，以下の選択肢のいずれかを選んで継続的委任状に署名してください。
（a）いずれも受け入れません。
（b）以下のもの以外は受け入れません。（この選択肢を選ぶ場合は，一時的に体外に出る自己血の使用を伴う医療上の手法のうち，どの手法を受け入れるのか，はっきり記入もしくは印字してください。―「ものみの塔」誌，2000年10月15日号，31ページ，1-3節，および「王国宣教」2006年11月号の折り込みをご覧ください。）
（c）自己血の使用を伴うある医療上の手法は受け入れる可能性がありますが，私の意識がある場合には私と，あるいは，私の判断能力が失われている場合は医療に関する代理人と，詳細について話し合ってください。（医療に関する代理人にこの責任を果たす権限を与えたくない場合や，医療に関する代理人があなたに代わってそのような決定を下すことを望まない場合は，「あるいは，私の判断能力が失われている場合は医療に関する代理人と，」の部分を横線で消し，署名欄に使用する印鑑を押してください。）
注記: 4番に挙げられている選択肢が自分の意思を反映していない場合は，6番（空欄）を使って意思を表明してください。「手術の過程の中で行なわれる，自己血の使用を伴う医療上の手法はすべて受け入れます」と記すこともできれば，「手術の過程の中で行なわれる，自己血の使用を伴う医療上の手法のうち，以下のもの以外は受け入れます」と記して，受け入れない医療上の手法だけを挙げることもできます。そして，4番の「血液検査など，診断目的以外の自己血の使用を伴う医療上の手法に関して: [選んだ選択肢に署名する]」という文の右横に，「下の6番を見てください」と記すことができます。
3番の（c）と4番の（c）: あなたの決定は重要です。あなたの判断能力が失われている場合，代理人にできることは，あなたの下した決定や，こうした事柄について事前に話し合ったあなたの意思について，医療関係者などに明確に述べることだけだからです。
●5番は，末期治療に関する項目です。個人的な決定を下す際，「目ざめよ！」誌，1991年10月22日号，3-9ページを読み，祈りのうちに考慮してください。そのあと，聖書によって訓練された良心の導きに従って，以下の選択肢のいずれかを選んで継続的委任状に署名してください。必要であれば，選択肢に関する詳しい説明を6番に記すこともできます。
（a）医学的に見て回復の見込みのない状態にあることが確実な場合，私は延命措置を拒否します。
（b）何年も機械によって生き続けることになるとしても，一般に受け入れられている医療の水準の範囲内で，可能な限りの延命措置を施してもらうことを望みます。
●6番は，分画，手法，現在使用中の薬剤，アレルギー，医療上の問題などに関するその他の指示がある場合，それをはっきり記入もしくは印字してください。
7.私は，この証書に記されている私の指示を無視したり無効にしたりする権限を（代理人も含め）だれにも与えません。家族，親族，友人は，私に同意しない場合があるかもしれませんが，彼らが同意しないとしても，私の輸血拒否や他の指示の効力や内容が弱められることはありません。
8.上記の指示に加えて，私のために医療に関する決定を下す代理人として下記の人を選任します。私のために治療（人工栄養や水分補給も含む）に同意もしくは拒否したり，主治医に相談して私の医療記録の写しを受け取ったり，私の意思が確実に尊重されるようにするための法的措置を取ったりするすべての権限を代理人に与えます。私の選任した第1順位の代理人が連絡不能の時や，その任務を遂行できない時，あるいは遂行することを望まない時には，同じ権限をもって任務を遂行するよう下記の第2順位の代理人を選任します。
● 該当する空欄に，医療に関する代理人と医療に関する第2順位の代理人の氏名，住所，電話番号をはっきり記入もしくは印字してください。あなたが信頼している，あなたの信条や価値観をはっきり理解している人でなければなりません。
医療に関する代理＊医療に関する第2順位の代理＊
氏名:
住所:
電話:
注記:成人であればだれでも代理人として選ぶことができる。ただし，かかりつけの医師，その医師のもとで働く人，またはあなたが診療を受ける可能性のある医療機関や介護施設の関係者は，その人があなたと血縁関係，婚姻関係，養子縁組関係にある場合以外は，代理人として選ばないよう勧められている。
● 継続的委任状は，家で注意深く記入してください。しかし，委任状への署名捺印は二人の証人の立ち会いのもとで行なう必要があります。
立会証人の声明:この証書に署名した人（本人）は私の面前でこの証書に署名捺印しました。本人の精神状態は健全であり，強要されたり，欺かれたり，不当な影響を受けたりしている様子はありません。私は20歳以上です。また，私は，この証書によって代理人あるいは第2順位の代理人として選任された者ではありません。
立会証人の署名:
住所:
立会証人の署名:
住所:
● 完成した継続的委任状を折りたたむ前に，A4かレターサイズの紙の片面だけを用い，継続的委任状がその中央に写るように，それぞれの面の鮮明なコピーを取ってください。医療に関する代理人，医療に関する第2順位の代理人，かかりつけの医師のため，そして自分の控えとしてコピーを取ります。加えて，会衆の書記，家族，親しい友人にもコピーを渡しておきたいと思うかもしれません。そのあと，継続的委任状の原書は，折りたたんで，身に着けるか，運転免許証や他の重要な書類と共に財布などに入れておきます。
dpai-J Jp 9/06 Printed in Japan
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