Een nieuwe strategie in de strijd tegen tuberculose

TUBERCULOSE (tbc) is de oudste dodelijke infectieziekte bij de mens, en nog steeds is ze zo’n ernstige bedreiging voor de gezondheid, dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) tbc vergelijkt met een tijdbom. „Het is een race tegen de tijd”, waarschuwt een WHO-rapport over tbc. Als de mens er niet in slaagt deze bom onschadelijk te maken, zou hij op een dag wel eens met een geneesmiddelenresistente ziekte te maken kunnen krijgen die „zich via de lucht verspreidt maar vrijwel even ongeneeslijk is als aids”. De tijd is gekomen, luidt de dringende boodschap van de WHO, om zich bewust te worden van het vernietigende potentieel van tbc. „Iedereen die lucht inademt, vanaf Wall Street tot aan de Grote Muur . . ., moet zich zorgen maken over dit risico.”

Overtrokken? Beslist niet. Denk u eens in hoe klaarwakker de wereld zou zijn als een ziekte dreigde onbeheersbaar te worden en de hele bevolking van, zeg maar, Canada in tien jaar uit te roeien! Hoewel dit als pure fictie klinkt, is de dreiging reëel. Wereldwijd eist tbc meer slachtoffers dan aids, malaria en tropische ziekten bij elkaar: 8000 personen per dag. Zo’n 20 miljoen mensen lijden nu aan actieve tbc en zo’n 30 miljoen zouden er in de komende tien jaar aan kunnen overlijden — een aantal dat groter is dan de bevolking van Canada. — Zie het kader „De mondiale greep van tbc” op blz. 22.

Nu het goede nieuws

Maar er is nu hoop. Na tien jaar testen zijn onderzoekers met een strategie gekomen die tbc kan reduceren van een vrij loslopende moordenaar tot een misdadiger die omsingeld is. Dr. Hiroshi Nakajima, voormalig directeur-generaal van de WHO, noemde deze nieuwe strategie „een van de belangrijkste doorbraken op het gebied van de volksgezondheid van dit decennium”. En dr. Arata Kochi, directeur van het mondiale tbc-programma van de WHO, zegt dat met de strategie voor de allereerste keer de kans bestaat om „de tbc-epidemie een halt toe te roepen”. De oorzaak van al deze opwinding? Een methode die DOTS wordt genoemd.

DOTS is een acroniem uit directly observed treatment, short-course, oftewel ’direct geobserveerde therapie, korte kuur’. Het is een behandelingsstrategie die de meeste tbc-patiënten in zes tot acht maanden kan genezen zonder dat zij één dag in het ziekenhuis doorbrengen. Voor haar succes is DOTS afhankelijk van vijf elementen. Als een van de elementen ontbreekt, merkt de WHO op, dan „ontglipt ons” het vermogen om tbc-slachtoffers te genezen. Wat zijn deze elementen?

● 1. Direct: Het gevaarlijkste geval van tbc is het niet-gediagnostiseerde geval. De WHO beklemtoont daarom dat werkers in de gezondheidszorg allereerst hun inspanningen moeten richten op het identificeren van de mensen in hun regio die aan besmettelijke tbc lijden.

● 2. Geobserveerd: Het tweede element van DOTS stelt de gezondheidszorg — niet de patiënt — verantwoordelijk voor het bereiken van genezing. Werkers in de gezondheidszorg of opgeleide vrijwilligers, bijvoorbeeld winkeliers, onderwijzers of voormalige tbc-patiënten, zien erop toe dat patiënten trouw hun dosis anti-tbc-medicijnen innemen. Dat is van cruciaal belang voor het succes omdat een voorname reden waarom tbc thans nog steeds voorkomt, is dat patiënten te snel ophouden met het innemen van hun medicijnen. (Zie het kader „Waarom opnieuw in opmars?” op blz. 22.) Na slechts enkele weken medicatie beginnen zij zich beter te voelen en nemen zij hun pillen niet meer in. Maar de medicijnen moeten zes tot acht maanden gebruikt worden om het lichaam van alle tbc-bacteriën te ontdoen.

● 3. Therapie: Die zes tot acht maanden volgen gezondheidswerkers nauwgezet de resultaten van de behandeling en leggen zij de vooruitgang van de patiënten vast. Op die manier vergewissen zij zich ervan dat de patiënten volkomen genezen en de infectie niet op anderen kunnen overdragen.

● 4. Korte kuur: Het vierde element van de DOTS-strategie is dat gedurende de voorgeschreven tijd de juiste combinatie en de juiste hoeveelheid anti-tbc-medicijnen (korte chemotherapiekuur) worden gebruikt. Deze combinatie van medicijnen is krachtig genoeg om de tbc-bacteriën te doden.a De medicijnen moeten altijd in voorraad zijn zodat de behandeling nooit wordt onderbroken.

● 5. !: De WHO geeft dit vijfde element van de DOTS-strategie weer met een uitroepteken achter DOTS! Het staat voor financiering en verstandig beleid. De WHO dringt er bij gezondheidsdiensten op aan zich te verzekeren van financiële steun van regeringen en niet-gouvernementele organisaties en de behandeling van tbc in de bestaande gezondheidszorg van het land op te nemen.

Over financiering gesproken: de DOTS-methode is aantrekkelijk voor beleidsmakers die de financiën beheren. De Wereldbank heeft DOTS gekenschetst als „een van de meest kosteneffectieve methoden die er zijn in de strijd tegen . . . ziekte”. De totale kosten van het gebruik van de strategie in arme landen worden door de WHO berekend op zo’n $100 per patiënt. „Dat komt zelden neer op meer dan tien dollarcent per hoofd van de bevolking in ontwikkelingslanden, wat zelfs onder de ergste economische omstandigheden betaalbaar is.” Lage kosten sluiten een hoog rendement echter niet uit.

Hoe goed werkt het?

WHO-vertegenwoordigers maakten in maart 1997 bekend dat de beperkte toepassing van de DOTS-strategie ’maakte dat de mondiale tbc-epidemie zich voor de eerste keer in decennia stabiliseerde’. „Waar DOTS wordt toegepast, verdubbelen de genezingscijfers bijna.” Uit de proefprojecten met DOTS in gebieden waar veel tbc voorkomt, blijkt al dat de strategie werkt. Beschouw eens enkele successen waarvan de WHO gewaagt.

In India „is DOTS toegepast in demonstratiegebieden met een bevolking van ruim 12 miljoen mensen. . . . Tuberculose wordt nu bij vier op de vijf patiënten genezen.” In een proefprogramma waarbij een miljoen mensen in Bangladesh betrokken waren, „werd 87 procent [van de tbc-patiënten] genezen”. Bij een DOTS-project op een Indonesisch eiland „worden negen van de tien besmettelijke patiënten genezen”. In China waren proefprojecten „een verbluffend succes”, met een genezingspercentage van 94. In een Zuid-Afrikaanse stad „wordt ruim 80 procent [van de tbc-patiënten] met succes behandeld”. Onlangs is DOTS ook in de stad New York ingevoerd, met indrukwekkende resultaten.

De uitkomsten van praktijktesten in enkele tientallen landen, zo besluit dr. Kochi, laten zien dat de strategie „overal toegepast kan worden en genezingspercentages van 85 en meer kan opleveren”.

Geen hoge vlucht maar wel vooruitgang

Omdat het om een behandeling gaat waarmee een van de dodelijkste infectieziekten bij de mens op een gemakkelijke en goedkope manier zo goed als overwonnen kan worden, zou men verwachten dat de DOTS-strategie een hoge vlucht heeft genomen. „Toch”, zo zegt een WHO-functionaris, „brengen verbazend weinig landen de beproefde en kosteneffectieve tbc-bestrijdingsstrategie van de WHO in praktijk.” Begin 1996 hadden nog maar 34 landen de strategie in het hele land ingevoerd.

Desondanks is er vooruitgang. Vóór 1993, toen de WHO het tbc-probleem tot mondiale noodsituatie verklaarde, kreeg slechts een op de vijftig tbc-patiënten DOTS. Nu is die verhouding een op tien. Naar verluidt pasten in 1998 zo’n 96 landen de DOTS-strategie toe. Als meer landen tot DOTS overgaan, zal het jaarlijkse aantal tbc-gevallen ’in niet meer dan een decennium gehalveerd worden’. Dr. Kochi zegt in dat verband: „Wij hebben een beproefd gezondheidszorgpakket, dat alleen op grotere schaal gebruikt moet worden.”

Daar de mens over de kennis en de instrumenten beschikt om tbc met succes te bestrijden, ontbreken alleen nog de ’mensen die ervoor zullen zorgen dat deze medicijnen overal ter wereld in gebruik worden genomen’. Geen wonder dat in een publicatie bestemd voor artsen en andere gezondheidswerkers overal ter wereld de WHO vraagt: „Waar wachten we allemaal nog op?”

[Voetnoten]

[Inzet op blz. 21]

Elke seconde wordt er iemand op aarde met tuberculose besmet

[Inzet op blz. 21]

’Er staan levensreddende medicijnen op de plank terwijl miljoenen sterven.’ — Dr. Arata Kochi

[Inzet op blz. 23]

„De DOTS-strategie zal de belangrijkste doorbraak op het gebied van de volksgezondheid van dit decennium betekenen.” — WHO-persbericht

[Kader op blz. 22]

Waarom opnieuw in opmars?

Het geneesmiddel voor tuberculose werd ruim vier decennia geleden ontdekt. Sindsdien zijn ruim 120 miljoen mensen aan tbc gestorven en dit jaar zullen er nog eens bijna 3 miljoen aan sterven. Waarom eist tbc nog zo veel doden terwijl er een behandeling voor is? Dat heeft drie hoofdoorzaken: nalatigheid, HIV/aids en multiresistente tbc.

Nalatigheid. De ogen van de wereld zijn gericht op infectieziekten als aids en Ebola. Maar in 1995 stierven er op elke persoon die aan Ebola overleed, 12.000 aan tbc. In feite komt tbc in ontwikkelingslanden zo veel voor, dat de bevolking daar de ziekte als iets onontkoombaars is gaan bezien. Ondertussen heeft men in de rijkere landen tbc om zich heen laten grijpen terwijl er nota bene effectieve geneesmiddelen op de schappen staan. Deze mondiale nalatigheid is een fatale fout gebleken. Terwijl de bezorgdheid van de wereld over tbc afzwakte, werden de tbc-bacteriën sterker. Tegenwoordig vallen ze meer mensen in meer landen aan dan ooit eerder in de menselijke geschiedenis het geval is geweest.

HIV/aids. Tbc is een reisgezel van HIV en aids. Wanneer mensen een HIV-infectie oplopen — waardoor hun immuniteit afneemt — lopen zij dertigmaal zoveel kans op het krijgen van tbc. Geen wonder dat de huidige wereldwijde HIV-epidemie ook een stijging van het aantal tbc-patiënten heeft veroorzaakt! In 1997 zijn naar schatting 266.000 HIV-positieve mensen aan tbc gestorven. „Dat zijn de mannen en vrouwen”, aldus Peter Piot, directeur van het Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, „die geen profijt hebben getrokken van de goedkope anti-tbc-medicijnen die zij nodig hadden om hun tuberculose te genezen.”

Multiresistente tbc. „Supermicroben”, immuun voor het antibiotische arsenaal van de mens, horen thuis in science fiction, maar in het geval van tbc worden ze snel realiteit. Het is mogelijk dat reeds meer dan 50 miljoen mensen besmet zijn met multiresistente tbc. Patiënten die na enkele weken hun medicijnen niet meer innemen omdat zij zich beter voelen, omdat hun voorraad medicijnen op is of wegens het maatschappelijke stigma dat er aan de ziekte kleeft, doden niet alle tbc-bacteriën in hun lichaam. In één Aziatisch land bijvoorbeeld stoppen twee op de drie tbc-patiënten voortijdig met de therapie. Als zij weer ziek worden, kan de kwaal moeilijker te behandelen zijn omdat de overlevende bacteriën terugvechten en zegevieren over elke beschikbare anti-tbc-medicijn. Als gevolg daarvan hebben de patiënten ten slotte een vorm van tbc die ongeneeslijk is — voor hen en voor ieder ander die zij eventueel besmetten. En is deze dodelijke multiresistente geest eenmaal uit de fles, dan rest ons de sombere vraag: Zal de mens in staat zijn hem er weer in te krijgen?

[Kader op blz. 22]

De mondiale greep van tbc

De tuberculose-epidemie wordt elk jaar omvangrijker, duurder en dodelijker. In door de Wereldgezondheidsorganisatie vergaarde berichten wordt de opmars van deze stille moordenaar op de voet gevolgd. Hier volgen enkele voorbeelden: „Pakistan is de oorlog tegen tuberculose aan het verliezen.” „Tuberculose slaat in Thailand opnieuw in volle hevigheid toe.” „Tuberculose wordt tegenwoordig tot de voornaamste oorzaken van ziekte en dood in Brazilië gerekend.” „Tuberculose heeft de bevolking van Mexico nog steeds stevig in haar greep.” In Rusland „vertoont de tbc-incidentie een scherpe stijging”. In Ethiopië „grijpt tuberculose overal in het land om zich heen”. „Zuid-Afrika heeft een van de hoogste geboekstaafde tbc-incidentiecijfers ter wereld.”

Hoewel 95 van de 100 tbc-patiënten in de armere landen van de wereld wonen, verstevigt tbc ook haar greep op rijke landen. De Verenigde Staten zagen in het begin van de jaren ’90 een scherpe stijging in het aantal gerapporteerde tbc-gevallen. De journaliste Valery Gartseff uit de VS merkt op dat tbc „opnieuw terug is als bezoeking voor de Amerikanen”. In dezelfde geest zei onlangs dr. Jaap Broekmans, directeur van de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose, dat de tbc-epidemie „ernstiger vormen begint aan te nemen in Oost-Europa en delen van West-Europa”. Geen wonder dat het blad Science van 22 augustus 1997 verklaart dat „tuberculose nog steeds een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid vormt”.

[Kader op blz. 24]

Blauwdruk van tbc ontdekt

Onderzoekers zijn er onlangs in geslaagd de hele genetische blauwdruk van de tuberkelbacterie te bepalen. Die prestatie betekent „een nieuwe fase in de strijd tegen een van de succesvolste vijanden van de mensheid”, zegt dr. Douglas Young van de Imperial College School of Medicine in Londen. De Wereldgezondheidsorganisatie bericht dat deze ontdekking wel eens „van onschatbare waarde zou kunnen blijken voor toekomstig onderzoek naar anti-tbc-medicijnen en vaccins”. — The TB Treatment Observer, 15 september 1998.

[Illustraties op blz. 23]

Deze combinatie van geneesmiddelen kan de tbc-bacteriën doden

[Verantwoording]

Photo supplied by WHO, Geneva

Photo: WHO/Thierry Falise

[Illustraties op blz. 24]

Het kost $100 om een patiënt te genezen

[Verantwoording]

Photo: WHO/Thierry Falise

Photo supplied by WHO, Geneva

[Illustratieverantwoording op blz. 21]

Photo: WHO/Thierry Falise

Photo supplied by WHO, Geneva

Photo: WHO/Thierry Falise