Январь 2016
Волеизъявление и доверенность относительно медицинского вмешательства
Я, _______________ (напечатайте или впишите печатными буквами ФИО), заполняю данный документ, чтобы выразить свою волю относительно медицинского вмешательства и назначить своего представителя на тот случай, если я буду не в состоянии выразить свою волю.
Я являюсь Свидетелем Иеговы и даю распоряжение ни при каких обстоятельствах — даже если врачи считают это необходимым для спасения моей жизни — НЕ ДЕЛАТЬ мне ПЕРЕЛИВАНИЯ цельной крови, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазмы (Деяния апостолов 15:28, 29). Я отказываюсь от предварительной заготовки и хранения моей крови для ее последующего переливания.
Относительно вопросов об отключении от аппаратов жизнеобеспечения (поставьте подпись рядом с одним из двух вариантов):
_______________ Я не желаю, чтобы моя жизнь продолжала поддерживаться, если существует уверенность, обоснованная с медицинской точки зрения, что мое состояние безнадежно.
_______________ Я желаю, чтобы моя жизнь продолжала поддерживаться, насколько это возможно, в пределах общепринятых медицинских стандартов, даже если это будет означать, что моя жизнь будет поддерживаться за счет аппаратов жизнеобеспечения в течение многих лет.
Относительно других сведений, касающихся моего лечения (принимаемые лекарства, аллергические реакции, сопутствующие заболевания или другие мои пожелания относительно выбранных мной методов лечения) я даю следующее распоряжение:
_______________
Никто (в том числе мой представитель) не имеет права пренебрегать моим волеизъявлением, изложенным в этом документе, или действовать вопреки ему. Члены моей семьи, родственники или друзья могут быть не согласны с настоящим волеизъявлением, но это не влияет на его содержание или на юридическую силу моего отказа от переливания крови и других распоряжений относительно моего лечения.
Помимо вышеизложенного, я уполномочиваю нижеуказанное лицо быть моим представителем в вопросах, связанных с моим лечением. Я даю ему полное право и полномочия давать согласие на медицинское вмешательство (включая искусственное питание и восполнение жидкости в организме) или отказываться от него, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние моего здоровья, получать ее копии и консультации на ее основе у других специалистов, совершать юридические действия, чтобы убедиться, что выраженное мной волеизъявление уважается. На тот случай, если мой первый представитель по вопросам медицинского вмешательства отсутствует или не может представлять мои интересы, я уполномочиваю сделать это другого нижеуказанного представителя со всеми вышеназванными правами и полномочиями
(Подпись, ФИОa)
(Дата)
(Адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ СВИДЕТЕЛЕЙ. Я подтверждаю, что лицо, подписавшее данный документ, сделало это в моем присутствии, в здравом уме, без принуждения, обмана или иного неправомерного влияния. Мне 18 лет или больше, и я не являюсь ни одним из уполномоченных представителей по вопросам медицинского вмешательства согласно этому документу.
a b c Примечание. Прежде чем подписывать настоящее волеизъявление, заполните все поля (в том числе ФИО, адреса и номера телефонов представителей). Подписать настоящее волеизъявление следует в присутствии двух свидетелей. В качестве представителя можно уполномочить любое совершеннолетнее лицо. Не рекомендуется назначать представителем лечащего врача, кого-либо из сотрудников лечащего врача или других сотрудников лечебно-профилактического учреждения, в которое вы, возможно, поступите, если они не являются вашими близкими родственниками или членами вашей семьи.