Apéndice
Transfusiones de sangre: ¿De quién es la decisión? ¿La conciencia de quién debe respetarse?
por J. Lowell Dixon, M.D.
Reimpresión efectuada con el consentimiento de la New York State Journal of Medicine, 1988; 88:463-464, propiedad literaria de la Sociedad Médica del Estado de Nueva York.
LOS médicos se comprometen a aplicar su conocimiento, habilidades y experiencia a la lucha contra la enfermedad y la muerte. Pero, ¿qué sucede si un paciente rehúsa aceptar cierto tratamiento que se le haya recomendado? Este suele ser el caso cuando el paciente es testigo de Jehová y el tratamiento consiste en sangre, glóbulos rojos empaquetados, plasma o plaquetas.
En lo que respecta a administrar sangre, el médico posiblemente opine que el respetar la decisión del paciente de que se le aplique un tratamiento sin sangre equivale a atar las manos del personal médico consagrado a su trabajo. Pero no hay que olvidar que a menudo otros pacientes que no son testigos de Jehová deciden no seguir las recomendaciones de su médico. Según Appelbaum y Roth1, el 19% de los pacientes de hospitales generales con facultad de Medicina rehusaron por lo menos un tratamiento o procedimiento médico, aunque el 15% de tales negativas “eran un peligro en potencia para su vida”.
El criterio general de que “la opinión del médico es la mejor” hace que muchos pacientes se sometan respetuosamente a la habilidad y el conocimiento de su médico. Pero ¡cuán sutilmente peligroso podría ser el que un médico elevara esta frase a la categoría de hecho científico y tratara a sus pacientes en consecuencia! Es cierto que nuestra educación médica, licenciatura y experiencia nos conceden importantes privilegios en el campo de la medicina. No obstante, nuestros pacientes tienen derechos. Y, como probablemente sabemos, la ley (incluso la Constitución) concede prioridad a los derechos.
En las paredes de la mayoría de los hospitales puede verse la “Declaración de derechos del paciente”. Uno de esos derechos es el de consentimiento informado, que podría denominarse con más exactitud selección informada. Una vez que se informa al paciente de los posibles resultados de diversos tratamientos (o de no ser sometido a ningún tratamiento), es él quien debe decidir qué hacer. En el hospital neoyorquino Albert Einstein, que se encuentra en el Bronx, un proyecto sobre la terapia de las transfusiones de sangre y los testigos de Jehová decía: “Cualquier paciente adulto que no esté incapacitado tiene el derecho a rehusar el tratamiento sin importar cuán perjudicial para su salud pueda resultar dicha negativa”2.
Aunque los médicos han expresado su preocupación por cuestiones éticas o de responsabilidad implicadas, los tribunales han subrayado la supremacía de la decisión del paciente3. El Tribunal de Apelaciones de Nueva York declaró que “el derecho del paciente a determinar el curso que debe seguir su tratamiento [es] lo primordial [...]. [Un] médico no puede ser acusado de violar sus responsabilidades legales o profesionales cuando honra el derecho de un paciente adulto competente a rechazar determinado tratamiento médico”4. Dicho tribunal también manifestó que “a la integridad ética de la profesión médica, aunque importante, no se le puede atribuir más peso que a los derechos fundamentales del individuo aquí defendidos. Lo que más importa son las necesidades y deseos del individuo, no los requisitos de la institución”5.
Cuando un Testigo rehúsa sangre, puede que a los médicos les moleste la conciencia al pensar que no podrán usar todos los medios a su alcance. Pero lo que el Testigo les pide a los médicos concienzudos es que escojan la mejor terapia existente, con excepción de la transfusión sanguínea. Es frecuente que el médico tenga que escoger otra terapia para acomodarse a las circunstancias, como pudiera ser la hipertensión, la alergia grave a los antibióticos o no disponer de instrumental costoso. En el caso del paciente Testigo, se pide a los médicos que traten el problema médico o quirúrgico en armonía con la decisión y la conciencia del paciente, su decisión moral/religiosa de abstenerse de sangre.
Numerosos informes de cirugía mayor practicada a pacientes Testigos indican que muchos médicos pueden, con una buena conciencia y con éxito, respetar la petición de no utilizar sangre. Por ejemplo: en 1981 Cooley estudió los resultados de 1.026 operaciones cardiovasculares, de las que el 22% habían sido practicadas a menores. Llegó a la conclusión de “que el riesgo quirúrgico de los pacientes testigos de Jehová no ha sido sustancialmente mayor que el de los demás”6. Kambouris7 informó sobre operaciones de cirugía mayor practicadas a Testigos, a algunos de los cuales les había sido “negado el tratamiento quirúrgico urgente que necesitaban debido a su negativa a aceptar sangre”. Dijo: “A todos los pacientes se les aseguró antes de comenzar el tratamiento preoperatorio que se respetarían sus creencias religiosas, sin importar las circunstancias que surgieran en el quirófano. No hubo resultados adversos como consecuencia de esta práctica”.
Cuando un paciente es testigo de Jehová, por encima de las preferencias entra en el cuadro la cuestión de la conciencia. No se puede pensar solo en la conciencia del médico. ¿Y la del paciente? Los testigos de Jehová ven la vida como una dádiva de Dios representada por la sangre. Creen en el mandato bíblico de que los cristianos deben ‘abstenerse de sangre’ (Hechos 15:28, 29)8. Por consiguiente, si por paternalismo un médico violara las profundas convicciones religiosas del paciente —convicciones arraigadas por tiempo—, el resultado pudiera ser trágico. El papa Juan Pablo II ha dicho que el obligar a alguien a que viole su conciencia “es el golpe más doloroso que se puede infligir a la dignidad humana; en cierto sentido, es peor que causar la muerte física, que asesinar”9.
Los testigos de Jehová rehúsan la sangre por razones religiosas, pero cada vez son más los pacientes no Testigos que optan por evitar la sangre debido al riesgo a contraer el SIDA, la hepatitis no A, no B y a reacciones inmunológicas. Podemos informarles de nuestro punto de vista sobre lo insignificantes de tales riesgos en comparación con los beneficios. Pero como señala la Asociación Médica Estadounidense, el paciente es “el árbitro final en cuanto a si se expondrá a aceptar el tratamiento u operación que recomiende el médico o si correrá el riesgo de no hacerlo. Ese es el derecho natural del individuo, un derecho reconocido por la ley”10.
Con relación a esto, Macklin11 mencionó la cuestión de riesgo/beneficio con referencia a un Testigo “que se arriesgó a morir desangrado por no recibir una transfusión”. Un estudiante de medicina dijo: “Sus procesos mentales estaban intactos. ¿Qué debe hacerse cuando las creencias religiosas están en contra del único tratamiento posible?”. Macklin razonó: “Quizás creamos firmemente que este hombre está cometiendo un error. Pero los testigos de Jehová creen que el recibir una transfusión [...] [puede] resultar en condenación eterna. Se nos ha preparado para analizar la relación riesgo-beneficio en el campo de la medicina; pero si se pone en la balanza la condenación eterna y unos años más de vida en la Tierra, el análisis cobra una perspectiva diferente”11.
En este número del Journal, Vercillo y DuPrey12 se refieren a In re Osborne para destacar el interés que hay por garantizar la seguridad de los que dependen del paciente; pero, ¿cómo se resolvió este caso? Tenía que ver con un hombre gravemente herido que era padre de dos menores. El tribunal determinó que si moría los parientes atenderían material y espiritualmente a sus hijos. De modo que, como en otros casos recientes13, el tribunal no encontró ninguna razón apremiante para involucrar al Estado y que justificase el pasar por alto el tratamiento escogido por el paciente; la intervención judicial para autorizar una terapia totalmente objetable para él no tenía fundamento14. Se empleó otra terapia, y el paciente se recuperó y continuó atendiendo a su familia.
¿No es cierto que la gran mayoría de los casos a los que los médicos se han enfrentado, o probablemente lleguen a enfrentarse, pueden tratarse sin sangre? Lo que nosotros hemos estudiado y conocemos mejor tiene que ver con problemas médicos; pero los pacientes son seres humanos cuyos valores y metas como individuos no deben ser pasados por alto. Ellos saben más de cuáles son sus prioridades, sus normas morales y su conciencia, de qué es lo que da significado a su vida.
El respetar la conciencia religiosa de los pacientes Testigos puede poner a prueba nuestras habilidades. Pero cuando nos enfrentamos a este desafío, subrayamos las preciosas libertades que tanto valoramos. Como muy bien escribió John Stuart Mill: “Ninguna sociedad en la que no se respeten cabalmente esas libertades es libre, sin importar su forma de gobierno [...]. Cada uno es el custodio adecuado de su propia salud, ya sea corporal o mental y espiritual. La humanidad sale más beneficiada si deja que cada uno viva como le parezca bien, en lugar de obligarle a vivir como les parezca bien a los demás”15.
[REFERENCIAS]
1. Appelbaum PS, Roth LH: Pacientes que rehúsan tratamiento en hospitales. JAMA, 1983; 250:1296-1301.
2. Macklin R: Los trabajos internos de un comité de ética: La batalla más reciente sobre los testigos de Jehová. Hastings Cent Rep, 1988; 18(1):15-20.
3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).
4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).
5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).
6. Dixon JL, Smalley MG: Los testigos de Jehová: El desafío quirúrgico/ético. JAMA, 1981; 246:2471-2472.
7. Kambouris AA: Cirugía mayor abdominal en testigos de Jehová. Am Surg, 1987; 53:350-356.
8. Los testigos de Jehová y la cuestión de la sangre. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, págs. 1-64.
9. El papa denuncia la represión polaca. NY Times, 11 de enero de 1982, pág. A9.
10. Oficina del asesor legal general: Medicolegal Forms with Legal Analysis. Chicago, Asociación Médica Estadounidense, 1973, pág. 24.
11. Kleiman D: Filósofo del hospital afronta decisiones de la vida. NY Times, 23 de enero de 1984, págs. B1, B3.
12. Vercillo AP, Duprey SV: Los testigos de Jehová y las transfusiones de productos sanguíneos. NY State J Med, 1988; 88:493-494.
13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App) (1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).
14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).
15. Mill JS: Sobre la libertad, en Adler MJ (ed): Great Books of the Western World. Chicago, Encyclopaedia Britannica, Inc, 1952, vol. 43, pág. 273.