Transfusiegeneeskunde — Hoe ziet de toekomst eruit?

„Transfusiegeneeskunde zal een beetje blijven lijken op lopen door een tropisch regenwoud, waar de bekende paden duidelijk zijn maar waar voorzichtigheid nog steeds geboden is, terwijl om de hoek nieuwe, onzichtbare bedreigingen kunnen liggen waardoor iemand die onvoorzichtig is in de val loopt.” — Ian M. Franklin, hoogleraar in de transfusiegeneeskunde.

NADAT de wereldwijde aidsepidemie in de jaren tachtig de publieke aandacht op bloed had gericht, werden de pogingen om de „onzichtbare bedreigingen” uit te bannen geïntensiveerd. Toch zijn er nog steeds grote hindernissen. In juni 2005 erkende de Wereldgezondheidsorganisatie: „De kans om een veilige transfusie te krijgen . . . verschilt enorm van land tot land.” Hoe komt dat?

In veel landen zijn er geen nationaal gecoördineerde programma’s om veiligheidsnormen vast te stellen voor het verzamelen, testen en vervoeren van bloed en bloedproducten. Soms worden bloedvoorraden bewaard onder onveilige omstandigheden — in slecht onderhouden koelkasten voor huishoudelijk gebruik en koelboxen! Door het gebrek aan veiligheidsnormen kunnen patiënten nadelige gevolgen ondervinden van bloed dat is afgenomen bij iemand op honderden of misschien wel duizenden kilometers afstand.

Bloed vrij van ziekten — Een onbereikbaar doel

Sommige landen beweren dat hun bloedvoorraad nog nooit zo veilig is geweest. Toch zijn er nog steeds redenen om voorzichtig te zijn. Op de eerste bladzijde van een circulaire van drie Amerikaanse bloedbanken staat: „WAARSCHUWING: Aangezien vol bloed en bloedcomponenten vervaardigd zijn uit menselijk bloed, bestaat het risico dat ze ziekteverwekkers overdragen, zoals virussen. . . . Een zorgvuldige donorselectie en de beschikbare laboratoriumtests elimineren dat gevaar niet.”

Niet zonder reden zegt Peter Carolan van de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maan-​verenigingen: „Absolute garanties op bloedvoorraden kunnen nooit gegeven worden.” Hij voegt hieraan toe: „Er zullen altijd nieuwe ziekteverwekkers zijn waarvoor op dat moment geen test bestaat.”

Wat zou er gebeuren als er een nieuwe ziekteverwekker zou komen die, net als aids, lang niet in het bloed aangetoond kan worden en makkelijk door bloed wordt overgedragen? Op een medisch congres in Praag in april 2005 noemde dr. Harvey G. Klein van het Amerikaanse Nationaal Gezondheidsinstituut dat een ernstig stemmend vooruitzicht. Hij zei verder: „Degenen die bloedcomponenten inzamelen zouden nu nauwelijks beter in staat zijn een epidemie door transfusieoverdracht te voorkomen dan aan het begin van de aidsepidemie.”

Vergissingen en transfusiereacties

Wat zijn in verband met transfusies de grootste bedreigingen voor patiënten in ontwikkelde landen? Vergissingen en immuunreacties. De krant Globe and Mail berichtte over een Canadees onderzoek uit 2001 dat het bij duizenden bloedtransfusies bijna fout gaat doordat „bloedmonsters bij de verkeerde patiënt worden genomen, monsters het verkeerde etiket krijgen en er bloed voor de verkeerde patiënt wordt gevraagd”. Zulke vergissingen hebben tussen 1995 en 2001 in de Verenigde Staten minstens 441 mensen het leven gekost.

Iemand die bloed krijgt van een ander, loopt in wezen net zulke risico’s als iemand die een orgaantransplantatie ondergaat. Het immuunsysteem heeft de neiging vreemd weefsel af te stoten. In sommige gevallen onderdrukken bloedtransfusies de natuurlijke immuunreactie. Dit wordt immunosuppressie genoemd, wat de patiënt vatbaar maakt voor postoperatieve infecties en voor virussen die voorheen inactief waren. Geen wonder dat de aan het begin van het artikel genoemde professor Ian M. Franklin artsen aanmoedigt „zich driemaal te bedenken voordat ze patiënten een transfusie toedienen”.

Deskundigen geven hun mening

Met die kennis wordt er in de medische wereld steeds kritischer tegen de transfusiegeneeskunde aangekeken. Een naslagwerk zegt: „Sommige artsen stellen dat allogeen bloed [bloed van een ander mens] een gevaarlijk geneesmiddel is, en dat het gebruik ervan verboden zou worden als het volgens dezelfde normen beoordeeld zou worden als andere medicamenten.” — Dailey’s Notes on Blood.

Eind 2004 zei professor Bruce Spiess over transfusies van hoofdbestanddelen van bloed bij patiënten die een hartoperatie ondergaan: „Er zijn weinig of geen [medische] artikelen waaruit blijkt dat transfusies de resultaten voor de patiënt verbeteren.” Hij schrijft zelfs dat die transfusies „bijna altijd meer kwaad dan goed doen, behalve in gevallen van trauma,” aangezien ze „de kans op longontsteking, infecties, hartaanvallen en beroerten” vergroten.

Veel mensen zijn verbaasd als ze erachter komen dat er voor het toedienen van bloed niet zulke eensluidende normen zijn als men zou verwachten. Dr. Gabriel Pedraza herinnerde zijn collega’s in Chili er onlangs aan dat het geven van transfusies ’een vaag omschreven praktijk is, waarop moeilijk universeel aanvaarde richtlijnen toe te passen zijn’. Brian McClelland, directeur van een Schotse bloedtransfusiedienst, vraagt artsen dan ook „eraan te denken dat een transfusie een transplantatie is en dat het daarom niet om een triviale beslissing gaat”. Hij doet artsen de suggestie zich af te vragen: „Als het om mezelf of om mijn kind ging, zou ik de transfusie dan aanvaarden?”

In feite zijn er heel wat werkers in de gezondheidszorg die hetzelfde zeggen als een hematoloog die aan Ontwaakt! vertelde: „Wij specialisten in de transfusiegeneeskunde geven en krijgen niet graag bloed.” Als sommige goed opgeleide medici dat al vinden, hoe moeten de patiënten er dan over denken?

Zal de geneeskunde veranderen?

’Als transfusiegeneeskunde zo gevaarlijk is,’ vraagt u zich misschien af, ’waarom wordt bloed dan nog zo veel gebruikt, vooral als er alternatieven zijn?’ Eén reden is dat veel artsen niet graag van behandelmethode veranderen of niet op de hoogte zijn van therapieën die momenteel als alternatief voor transfusies gebruikt worden. Volgens een artikel in het tijdschrift Transfusion „zijn beslissingen van artsen om transfusies te geven gebaseerd op wat ze in het verleden geleerd hebben, op medische beroepscultuur en op ’klinisch oordeel’”.

Ook de kundigheid van een chirurg maakt verschil. Dr. Beverley Hunt uit Londen schrijft dat „de mate van bloedverlies per chirurg aanzienlijk verschilt, en dat er een groeiende behoefte bestaat om chirurgen te trainen in goede hemostase [methoden om bloedingen te stoppen]”. Anderen beweren dat de kosten van transfusiealternatieven te hoog zijn, hoewel er inmiddels rapporten zijn verschenen die het tegendeel bewijzen. Maar veel artsen zullen het eens zijn met medisch directeur dr. Michael Rose, die zegt: „Patiënten die zonder bloed behandeld worden, krijgen in feite operatieve hulp van de allerhoogste kwaliteit.”a

Gezondheidszorg van de hoogste kwaliteit, wilt u dat ook niet? Dan hebt u iets gemeen met de mensen van wie u dit tijdschrift gekregen hebt. In het volgende artikel kunt u meer lezen over hun bijzondere standpunt ten aanzien van bloedtransfusies.

[Voetnoot]

[Inzet op blz. 6]

’Bedenk u driemaal voordat u een transfusie toedient.’ — Professor Ian M. Franklin

[Inzet op blz. 6]

„Als het om mezelf of om mijn kind ging, zou ik de transfusie dan aanvaarden?” — Brian McClelland

[Kader/Illustratie op blz. 7]

TRALI — Een dodelijke aandoening

TRALI (transfusie-gerelateerde acute longaandoening) werd begin jaren negentig voor het eerst gemeld en is een levensbedreigende immuunreactie als gevolg van een bloedtransfusie. Het is nu bekend dat er elk jaar honderden personen aan TRALI sterven. Maar deskundigen vermoeden dat het er veel meer zijn, aangezien werkers in de gezondheidszorg de symptomen vaak niet herkennen. Hoewel niet duidelijk is wat de reactie veroorzaakt, zegt het tijdschrift New Scientist dat het bloed dat het veroorzaakt „vooral van mensen lijkt te komen die in het verleden aan meerdere bloedgroepen zijn blootgesteld, zoals . . . mensen die meerdere transfusies hebben gehad”. Eén rapport zegt dat TRALI in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië nu een van de belangrijkste oorzaken is waardoor mensen aan transfusies overlijden, waarmee het „voor bloedbanken een groter probleem is dan bekende ziekten als hiv”.

[Kader/Diagram op blz. 8, 9]

De samenstelling van bloed

Bloeddonors geven meestal vol bloed, maar het komt ook voor dat ze plasma geven. In sommige landen worden transfusies met vol bloed gegeven, maar in de meeste gevallen worden de hoofdbestanddelen, ook wel componenten genoemd, uitgesplitst voordat ze getest en voor transfusies gebruikt worden. Hier volgt wat informatie over de vier belangrijkste hoofdbestanddelen, de functie ervan en welk percentage van het totale bloedvolume ze uitmaken.

PLASMA vertegenwoordigt 52 à 62 procent van vol bloed. Het is een lichtgele vloeistof waarin bloedcellen, eiwitten en andere stoffen gesuspendeerd zijn en vervoerd worden.

Plasma bestaat voor 91,5 procent uit water. Eiwitten, waaruit plasmafracties afgescheiden worden, maken 7 procent van het plasma uit (zoals albuminen, ongeveer 4 procent; globulinen, ongeveer 3 procent; en fibrinogeen, minder dan 1 procent). De overige 1,5 procent van het plasma bestaat uit andere stoffen, zoals voedingsstoffen, hormonen, ademhalingsgassen, elektrolyten, vitaminen en stikstofhoudende afvalstoffen.

WITTE BLOEDCELLEN (leukocyten) maken nog geen 1 procent van het bloed uit. Ze vallen potentieel schadelijke lichaamsvreemde stoffen aan en vernietigen die.

BLOEDPLAATJES (trombocyten) maken minder dan 1 procent van het bloed uit. Ze vormen stolsels om bloedingen te stoppen.

RODE BLOEDCELLEN (erytrocyten) maken 38 à 48 procent van het bloed uit. Deze cellen houden de weefsels in leven door zuurstof aan te voeren en kooldioxide af te voeren.

Uit bloedplasma worden verschillende fracties gehaald, maar ook uit andere hoofdbestanddelen kunnen kleinere bestanddelen of fracties geïsoleerd worden. Hemoglobine is bijvoorbeeld een fractie van de rode bloedcel.

[Diagram]

PLASMA

WATER 91,5 %

EIWITTEN 7%

ALBUMINEN

GLOBULINEN

FIBRINOGEEN

ANDERE STOFFEN 1,5%

VOEDINGSSTOFFEN

HORMONEN

ADEMHALINGSGASSEN

ELEKTROLYTEN

VITAMINEN

STIKSTOFHOUDENDE AFVALSTOFFEN

[Verantwoording]

Page 9: Blood components in circles: This project has been funded in whole or in part with federal funds from the National Cancer Institute, National Institutes of Health, under contract N01-CO-12400. The content of this publication does not necessarily reflect the views or policies of the Department of Health and Human Services, nor does mention of trade names, commercial products, or organizations imply endorsement by the U.S. Government

[Kader/Illustratie op blz. 8, 9]

Alternatieven voor bloedtransfusies

De afgelopen zes jaar hebben de Ziekenhuiscontactcomités van Jehovah’s Getuigen wereldwijd tienduizenden exemplaren van de video Strategieën als transfusiealternatief — Eenvoudig, veilig, effectief in zo’n 25 talen verspreid aan personen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.b In het programma bespreken wereldberoemde artsen effectieve strategieën die momenteel gebruikt worden om patiënten zonder bloedtransfusies te behandelen. De boodschap blijft niet onopgemerkt. Een voorbeeld hiervan is de National Blood Service (NBS) in Groot-Brittannië. Na het programma bekeken te hebben, stuurden ze eind 2001 een brief met een video naar alle managers van bloedbanken en alle consulterend hematologen in het land. Ze kregen de aanmoediging het programma te bekijken omdat „steeds meer erkend wordt dat een van de doelstellingen van goede medische zorg is waar mogelijk bloedtransfusies te vermijden”. In de brief stond dat „de algemene boodschap [in de video] loffelijk is en door de NBS gesteund wordt”.

[Voetnoot]

[Kader/Illustratie op blz. 9]

Fractionering — Het gebruik van kleinere bloedbestanddelen in de geneeskunde

De wetenschap en de technologie hebben het mogelijk gemaakt elementen uit bloed af te scheiden door een proces dat fractionering wordt genoemd. Ter illustratie: Zeewater bestaat voor 96,5 procent uit water en kan door fractionering opgesplitst worden om stoffen zoals magnesium, broom en uiteraard zout eraan te onttrekken. Zo bestaat ook bloedplasma, dat ruim de helft van het bloed vertegenwoordigt, voor meer dan 90 procent uit water en kunnen er fracties aan onttrokken worden, waaronder eiwitten als albumine, fibrinogeen en verschillende globulinen.

Als onderdeel van een behandeling of therapie kan een arts geconcentreerde hoeveelheden van een plasmafractie aanbevelen. Een voorbeeld daarvan is het eiwitrijke cryoprecipitaat, dat verkregen wordt door plasma in te vriezen en vervolgens te ontdooien. De onoplosbare neerslag bevat veel stollingsfactoren en wordt gewoonlijk aan patiënten gegeven om bloedingen te stoppen. Bij andere behandelingen wordt misschien een product gebruikt waarin sporen van een bloedfractie zitten of waarin een bloedfractie het belangrijkste ingrediënt is.c Sommige plasma-eiwitten worden verwerkt in injecties die standaard gebruikt worden ter bevordering van de immuniteit na blootstelling aan ziekteverwekkers. Bijna alle bloedfracties die voor medische toepassingen gebruikt worden, zijn eiwitten die in bloedplasma voorkomen.

Volgens Science News „hebben wetenschappers slechts enkele honderden van de naar schatting duizenden eiwitten geïdentificeerd die zich normaal in iemands bloedcirculatie bevinden”. Naarmate men meer te weten komt over bloed, zullen er in de toekomst wellicht nieuwe producten verschijnen op basis van deze eiwitten.

[Voetnoot]

[Illustratie op blz. 6, 7]

Veel gezondheidswerkers zullen het zorgvuldig vermijden met bloed in contact te komen