Apendice
Martorii lui Iehova — O sfidare sub aspect etico-chirurgical
Retipărit din The Journal of the American Medical Association (JAMA), 27 noiembrie 1981, volumul 246, nr. 21, paginile 2471, 2472, cu permisiunea Asociaţiei Medicilor Americani. Copyright 1981, American Medical Association.
Medicii se confruntă cu o sfidare deosebită cînd tratează Martori ai lui Iehova. Membrii acestei credinţe au profunde convingeri religioase care îi împiedică să accepte sînge integral omolog sau autolog, concentrat eritrocitar, globule albe sau trombocite. Mulţi vor permite folosirea unui aparat inimă-plămîn (neacţionat de sînge), a unei aparaturi pentru dializă sau a unei aparaturi similare cu condiţia ca circulaţia extracorporală să nu fie întreruptă. Personalul medical nu trebuie să fie îngrijorat de o eventuală răspundere penală, deoarece Martorii vor lua măsuri legale corespunzătoare pentru scutirea de orice responsabilitate a cuiva, ca urmare a refuzului lor conştient de a primi sînge. Ei acceptă înlocuitori lichizi care să nu conţină sînge. Folosirea acestora şi a altor tehnici meticuloase le-a permis medicilor să efectueze intervenţii chirurgicale complexe de orice gen asupra pacienţilor Martori, adulţi sau copii. Ca atare, s-a adoptat pentru astfel de pacienţi un standard de asistenţă medicală care concordă cu principiul de tratare a „întregii persoane“ (JAMA 1981;246:2471–2472).
EXISTĂ o problemă medicală serioasă care îi pune la grea încercare pe medici. În Statele Unite există peste o jumătate de milion de Martori ai lui Iehova care nu acceptă transfuziile de sînge. Numărul Martorilor şi al celor asociaţi cu ei este în creştere. Deşi înainte mulţi medici şi multe cadre sanitare considerau refuzul transfuziei o problemă legală şi cereau acordul tribunalelor pentru a putea acţiona aşa cum li se părea indicat din punct de vedere medical, literatura medicală recentă dezvăluie că a avut loc o remarcabilă schimbare de opinie. Probabil că acest lucru se datoreşte creşterii experienţei chirurgilor în ce priveşte pacienţii cu un nivel foarte scăzut de hemoglobină, şi poate constitui şi un indiciu al recunoaşterii tot mai mari a principiului juridic al consimţămîntului conştient.
La ora actuală, o mare parte a cazurilor de traumatism şi a intervenţiilor chirurgicale elective au fost efectuate fără transfuzii de sînge asupra Martorilor, adulţi sau minori. Recent, reprezentanţi ai Martorilor lui Iehova s-au întîlnit cu chirurgi şi cu membri ai personalului administrativ în cîteva dintre cele mai mari centre medicale din ţară. Aceste întîlniri au dus la o mai bună înţelegere a situaţiei şi au contribuit la rezolvarea problemei referitoare la recuperarea sîngelui, transplanturi şi la modul de evitare a confruntărilor medico-legale.
POZIŢIA MARTORILOR FAŢĂ DE TERAPIE
Martorii lui Iehova acceptă tratamentul medical şi chirurgical. De fapt, zeci dintre ei sînt medici, ba chiar chirurgi. Dar Martorii lui Iehova sînt persoane profund religioase, convinse de faptul că transfuziile de sînge le sînt interzise de pasaje biblice, cum ar fi: „Numai carnea cu sufletul ei, adică sîngele ei, să nu mîncaţi“ (Geneza 9:3–4, nota de subsol), ‘să-i verşi sîngele şi să-l acoperi cu ţărînă’ (Leviticul 17:13–14), şi „să se abţină de la . . . fornicaţie, de la tot ce a fost strangulat şi de la sînge“ (Faptele 15:19–21, NW).1
Deşi aceste versete nu sînt exprimate în termeni medicali, pentru Martorii lui Iehova ele exclud transfuzia de sînge integral, concentrat eritrocitar şi plasmă, precum şi administrarea de globule albe şi de trombocite. Totuşi, înţelegerea religioasă a Martorilor nu interzice categoric folosirea unor componente ca albumina, imunoglobulinele şi preparatele pentru hemofilie; fiecare Martor trebuie să decidă personal dacă le poate accepta.2
Martorii cred că sîngele înlăturat din corp trebuie eliminat, motiv pentru care nu acceptă autotransfuzia cu sînge predepozitat. Ei nu acceptă tehnicile de colectare sau de diluţie a sîngelui în timpul unei operaţii care implică conservarea sîngelui. Totuşi, mulţi Martori acceptă dializa sau aparatul inimă-plămîn (neacţionat de sînge), precum şi recuperarea sîngelui în timpul intervenţiei chirurgicale, cu condiţia ca circulaţia extracorporală să nu fie întreruptă; medicul va trebui să se consulte personal cu pacientul privitor la ce anume îi dictează acestuia conştiinţa.2
Martorii nu cred că Biblia conţine comentarii directe cu privire la transplanturile de organe. De aceea, hotărîrile referitoare la transplantul de cornee, de rinichi sau de alte ţesuturi trebuie luate de Martorul în cauză.
SÎNT POSIBILE INTERVENŢII CHIRURGICALE COMPLEXE
Deşi există chirurgi care au refuzat deseori să trateze Martori deoarece poziţia acestora faţă de produsele din sînge părea „să-i lege pe medici de mîini“, la ora actuală mulţi medici preferă să considere situaţia respectivă numai ca pe o complicaţie ulterioară care le pune la încercare destoinicia. Dat fiind că Martorii nu sînt împotriva înlocuitorilor lichizi coloidali sau cristaloidali şi nici a electrocauterizării, a anesteziei hipotensive3 sau a hipotermiei, aceste metode au fost aplicate cu bune rezultate. Aplicaţiile actuale şi viitoare cu hetastarch,4 administrarea pe cale intravenoasă a unor puternice doze de dextran conţinînd fier,5,6 şi bisturiul cu ultrasunete7 sînt promiţătoare şi nu dau ocazie la obiecţiuni de natură religioasă. Şi dacă înlocuitorul de sînge pe bază de fluor produs recent (Fluosol-DA) se va dovedi a fi nevătămător şi eficient,8 folosirea lui nu va fi în contradicţie cu convingerile Martorilor.
În 1977, Ott şi Cooley9 au prezentat un raport despre 542 de operaţii la nivelul cordului şi al vaselor sanguine fără transfuzie de sînge, efectuate asupra Martorilor şi au tras concluzia că acest procedeu poate fi aplicat „cu un risc destul de scăzut“. Răspunzînd la rugămintea noastră, Cooley a făcut recent o analiză statistică asupra a 1 026 de operaţii, dintre care 22% asupra minorilor, şi a stabilit „că riscul intervenţiilor chirurgicale pe pacienţi din grupul Martorilor lui Iehova nu este cu mult mai mare decît în cazul altora“. În mod asemănător, dr. Michael E. DeBakey, MD, a comunicat „că în marea majoritate a situaţiilor [referitoare la Martori] riscul operaţiilor efectuate fără transfuzii de sînge nu este mai mare ca în cazul pacienţilor cărora li s-au administrat transfuzii de sînge“ (comunicare personală, martie 1981). În literatura medicală se vorbeşte, de asemenea, despre intervenţii complexe asupra aparatului urologic10 şi de chirurgie ortopedică11 efectuate cu succes. Dr. G. Dean MacEwen, MD, şi dr. J. Richard Bowen, MD, scriu că fuziunea spinală posterioară „a fost realizată cu succes în cazul a 20 [de Martori] minori“ (date nepublicate, august 1981). Ei adaugă: „Chirurgul trebuie să înveţe să respecte dreptul pacientului de a refuza o transfuzie de sînge şi să aplice totuşi alte procedee chirurgicale care să asigure securitatea pacientului“.
Herbsman12 menţionează că a obţinut rezultate bune în cazuri, care includeau şi minori, „cu pierderi serioase de sînge provocate de traumatisme“. El recunoaşte că „Martorii sînt întrucîtva în dezavantaj cînd este vorba de sînge. Totuşi, este clar că există alternative în ce priveşte înlocuirea sîngelui“. Observînd că mulţi chirurgi s-au reţinut să accepte pacienţi Martori „de teama consecinţelor legale“, el arată că aceasta nu este o îngrijorare justificată.
ASPECTE LEGALE ŞI MINORII
Martorii sînt dispuşi să semneze formularul Asociaţiei Medicilor Americani prin care medicii şi spitalele sînt scutiţi de orice responsabilitate13, şi aproape toţi Martorii poartă asupra lor o legitimaţie intitulată „Directivă Medicală“, datată şi semnată de martori, şi concepută în colaborare cu autorităţi medicale şi legale. Aceste documente au caracter obligatoriu asupra pacientului (inclusiv materialiceşte) şi oferă protecţie medicilor, deoarece judecătorul Warren Burger susţine că un proces pentru incompetenţă profesională „ar părea lipsit de temei“ în cazul în care un asemenea document a fost semnat. Şi, comentînd acest fapt într-o analiză asupra „tratamentului medical obligatoriu şi libertatea religioasă“, Paris14 scria: „Cineva care a examinat publicaţiile a spus: «Nu am reuşit să găsesc nici o bază pentru declaraţia potrivit căreia medicul şi-ar atrage sancţiuni . . . penale . . . dacă nu ar impune transfuzia de sînge unui pacient care nu o vrea». Riscul pare a fi mai mult rezultatul unei minţi fertile în idei de ordin legal decît o posibilitate reală“.
Îngrijirea minorilor constituie o problemă majoră, şi deseori părinţilor li se intentează acţiune judiciară pe baza legilor referitoare la copiii neglijaţi. Dar asemenea acţiuni sînt contestate de mulţi medici şi avocaţi care cunosc bine cazul Martorilor lui Iehova şi care au convingerea că părinţii Martori sînt interesaţi să le asigure copiilor lor o bună asistenţă medicală. Deoarece nu vor să se sustragă responsabilităţilor părinteşti sau să le arunce pe umerii unui judecător sau ai unei terţe persoane, Martorii roagă insistent să se ţină cont de principiile religioase ale familiei. Dr. A. D. Kelly, fost secretar al Asociaţiei Medicilor Canadieni, a scris15 că „părinţii minorilor şi rudele cele mai apropiate ale pacienţilor inconştienţi au dreptul să interpreteze voinţa pacientului . . . Nu admir comportamentul judecătorilor unui tribunal de natură dubioasă care se întrunesc la ora două noaptea pentru a scoate un copil de sub custodia părinţilor“.
Incontestabil, părinţii au un cuvînt de spus în ce priveşte îngrijirea copiilor lor, ca, de pildă, atunci cînd se confruntă cu riscurile sau beneficiile posibile ale intervenţiilor chirurgicale, ale radiaţiilor sau ale chimioterapiei. Din raţiuni de ordin moral care depăşesc problema riscului transfuziei,16 părinţii Martori cer să se folosească tratamente care nu sînt interzise din punct de vedere religios. Aceasta concordă cu principiul medical de tratare a „întregii persoane“, fără a se trece cu vederea posibilele daune psihosociale permanente care decurg dintr-o tehnică ce încalcă convingerile fundamentale ale unei familii. De multe ori, mari centre din ţară care s-au confruntat cu problema Martorilor acceptă acum transferări de pacienţi de la instituţii care nu sînt dispuse să îi trateze pe Martori, chiar şi cazuri de copii.
O SFIDARE PENTRU MEDICI
Este de înţeles că medicul, dedicat salvgardării vieţii şi sănătăţii pacientului prin folosirea tuturor tehnicilor care îi stau la dispoziţie, se află în faţa unei dileme cînd trebuie să trateze Martori ai lui Iehova. În prefaţa unei serii de articole despre intervenţii chirurgicale dificile efectuate asupra Martorilor, Harvey17 recunoştea: „Mă enervează acele credinţe care îmi împiedică munca“. Dar apoi a adăugat: „Poate că uităm prea uşor faptul că chirurgia este o artă care depinde de tehnica personală a fiecăruia. Tehnica este susceptibilă de îmbunătăţiri“.
Profesorul Bolooki18 menţiona un raport îngrijorător potrivit căruia unul dintre cele mai solicitate centre de traumatologie din Comitatul Dade, Florida, „refuză cu regularitate să-i trateze“ pe Martori. El scotea în evidenţă faptul că „aproape toate tehnicile chirurgicale pentru acest grup de pacienţi comportă mai puţine riscuri decît de obicei“. El a adăugat: „Deşi chirurgii ar putea să creadă că sînt privaţi de un instrument al medicinei moderne . . . eu sînt convins că, operînd astfel de pacienţi, ei vor învăţa foarte mult“.
În loc să-i considere pe pacienţii Martori o problemă, un număr tot mai mare de medici acceptă situaţia ca pe o sfidare. Acceptînd sfidarea, ei au adoptat un standard de asistenţă medicală pentru acest grup de pacienţi, standard acceptat în numeroase centre medicale din ţară. În acelaşi timp, aceşti medici furnizează o îngrijire de cea mai bună calitate care să asigure binele general al pacientului. Aşa cum remarcă Gardner şi alţii19, „la ce ar sluji vindecarea fizică a pacientului dacă, din punctul lui de vedere, i-ar fi prejudiciată în ochii lui Dumnezeu viaţa spirituală, fapt ce ar duce la o viaţă lipsită de sens şi, probabil, mai rea decît moartea însăşi?“
Martorii recunosc că, din punct de vedere medical, convingerea lor, la care ţin cu tenacitate, măreşte în aparenţă riscul şi poate constitui o complicaţie. De aceea, ei manifestă în general o apreciere deosebită pentru tratamentul pe care îl primesc. Pe lîngă faptul că dispun de elementele esenţiale ale unei profunde credinţe şi ale unei puternice voinţe de a trăi, ei colaborează în mod bucuros cu medicii şi cu personalul sanitar. Astfel, împreună, medici şi pacienţi, înfruntă stînd alături această sfidare fără egal.
BIBLIOGRAFIE
1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1–64.
2. The Watchtower 1978;99 (June 15):29–31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.
4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726–1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647–654.
7. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.
8. Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719–724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256–1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524–2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655–658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73–76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1–35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.
17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.
18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25–26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765–766.