Rh-faktor i vi

PONOSNI otac radosno gleda naniže u svoju novorođenu bebu koja mirno spava u naručju svoje majke. Bila je to duga noć u porodilištu, ali sada sve je to prošlost. Doktor ulazi da bi obišao svoje pacijente i da bi svima čestitao. „Ima samo još jedna stvar, zaista rutinska“, kaže on.

Majčina krv je Rh-negativna, a test je pokazao da je bebina Rh-pozitivna, pa će biti potrebno da se majci dâ imunizujuća injekcija. „To je samo jedna mala injekcija sačinjena od ljudskih antitela ali je prilično bitna“, uverava ih doktor, „radi sprečavanja komplikacija s budućim trudnoćama.“

Iako doktor možda injekciju smatra rutinskom, pominjanje nje i mogućih „komplikacija“ stvara niz pitanja u mislima zabrinutih roditelja. Šta ta injekcija u stvari radi? Koliko je neophodna? Šta bi se desilo ako je roditelji ne žele? Za hrišćanina pojavljuje se još jedno pitanje. Pošto Biblija kaže: ’Uzdržavajte se... od krvi‘, da li hrišćanin može prihvatiti tu injekciju s dobrom savešću ako ona sadrži ljudska antitela iz krvi neke druge osobe? (Dela apostolska 15:20, 29).

Istorija Rh-problema

Pre više decenija naučnici su otkrili da ljudska krv sadrži mnoge faktore, tj. antigene, koji krv svake osobe čine jedinstvenom. S vremenom oni su naučili da dva sistema antigena u crvenim krvnim zrncima izazivaju većinu medicinskih problema ukoliko se krv jedne osobe dovede u kontakt s krvlju druge osobe. Jedan od ovih antigena nazvan je „ABO“; drugi je nazvan „Rh“. Kratak pregled Rh-sistema pomoći će nam da odgovorimo na važna pitanja koja ovi brižni roditelji imaju a koja ste možda i vi postavljali sebi.

Godine 1939, doktori su izvestili o zbunjujućem slučaju 25-godišnje žene čija je druga beba umrla u toku trudnoće. Nakon rađanja mrtve bebe, ženi su date transfuzije krvi i ona je razvila ozbiljne reakcije iako je krv poticala od njenog supruga i očito bila kompatibilna s njenom u pogledu ABO antigena. Kasnije su doktori naslutili da se neki nepoznati faktor u krvi njene prve bebe pomešao s njenom krvlju i „senzibilisao“ je, što je dovelo i do njene reakcije na krv njenog muža i do gubitka njene druge bebe.

Ovaj nepoznati faktor kasnije je identifikovan kroz eksperimente koji su uključivali rezus (rhesus) majmune, pa je nazvan „Rh-faktor“. Taj činilac krvi bio je predmet intenzivnog medicinskog interesa tokom čitavih 1960-ih jer je otkriveno da je on uzrok donekle uobičajene i često tragične bolesti beba zvane eritroblastoza fetalis. Kako su doktori proučavali Rh-faktor i ovo oboljenje, razotkrila se fascinantna medicinska priča.

Rh, genetika, i bolesne bebe

Većina ljudi je ganuta kad je novorođena beba ozbiljno bolesna ili kad umre. Mnogima je teško samo da vide odojče bolesno ili u nevolji, a ni lekari nisu nimalo drukčiji. Još dva druga razloga učinila su da je ovaj beboubilački Rh-faktor bio za lekare od naročitog interesa.

Prvi je bio taj da su doktori počeli da uviđaju šablon ovog oboljenja i da razumeju kako je Rh-faktor povezan s bolešću i smrću. Rh-faktor je prisutan u crvenim krvnim zrncima otprilike 85 do 95 posto ljudi, i muškaraca i žena. Oni se nazivaju „Rh-pozitivnima“. Onih 5 do 15 posto bez njega označeni su kao „Rh-negativni“. Ako je Rh-negativna osoba izložena krvi Rh-pozitivne osobe, ona može stvoriti majušna telašca zvana antitela koja uništavaju Rh-pozitivnu krv.

To je zaista uobičajena normalna reakcija imunološkog sistema tela pošto se on bori protiv stranih upadača. Problem je što Rh-negativna majka može imati bebu koja je od svog oca nasledila Rh-pozitivnu krv. To nije problem kad placenta savršeno funkcioniše i kad se bebina krv drži odvojenom od majčine. (Uporedite Psalam 139:13.) Ali zbog toga što su naša tela nesavršena, mala količina bebine krvi ponekad može da procuri i tako dođe u kontakt s majčinom. Povremeno, to se dešava zbog neke medicinske procedure kao što je amniocenteza (izvlačenje uzorka tečnosti iz amnionske šupljine koja okružuje bebu u razvoju). Ili se nešto bebine krvi može pomešati s majčinom u toku porođaja. Šta god da je slučaj, majka može postati senzibilisana i stvoriti antitela protiv Rh-pozitivne krvi.

Predstavite sebi taj problem: kad majka jednom razvije takva antitela, sve naredne bebe su u opasnosti ukoliko od oca naslede Rh-pozitivnu krv. To je zbog toga što majka sada poseduje antitela na Rh-pozitivnu krv.

Znate, određena antitela normalno prolaze kroz placentu. To je dobra stvar, koja čini da se posredstvom svojih majki sve bebe rađaju s izvesnim stepenom privremenog prirodnog imuniteta. Međutim, kod Rh-oboljenja, senzibilisana majčina Rh-antitela prolaze kroz placentu i napadaju Rh-pozitivnu bebinu krv. Ovo retko pogađa prvu bebu, i uobičajenije je za neku od narednih beba. To izaziva oboljenje zvano Rh-hemolitičko oboljenje novorođenčadi (eritroblastoza fetalis ukoliko je oštećenje ozbiljno).

Postoje mnogi načini da se leči ova bolest, iako, kako ćemo videti, često s ograničenim uspehom. Usredsredimo se sada na jedan medicinski aspekt ovog problema — na moguća preventivna sredstva.

Prodor u prevenciji

Možda se sećate da su postojala dva razloga zbog čega je ovo oboljenje postalo tako uzbudljivo za doktore. Prvi je bio taj da je mehanizam bolesti postao poznat i razumljiv. Šta je bio drugi razlog?

On se razotkrio 1968. Nakon godina istraživanja i frustrirajućih pokušaja doktora da leče ove vrlo bolesne bebe, što je nailazilo na ograničeni uspeh, razvijena je imunizacija koja je efikasna u sprečavanju problema „Rh-beba“ To je bila dobra vest. Ali kako ona funkcioniše?

Setite se da se Rh-problem (za drugu Rh-pozitivnu bebu i naredne Rh-pozitivne bebe) razvio onda kad je krv prve Rh-pozitivne bebe „procurela“ u Rh-negativni majčin krvotok i navela je da ona stvori antitela. Da li bi tu mogao postojati neki način da se ugrabe i unište ova bebina crvena krvna zrnca u majčinom sistemu pre nego što dobiju šansu da je učine senzibilisanom?

Metod koji je osmišljen bila je imunizujuća injekcija za majku nazvana Rh-imunoglobulin, ili RhIG, u nekim zemljama poznata po trgovačkim nazivima, kao što je Rogam (RhoGAM) i Resonativ (Rhesonativ). Sastavljena je od antitela protiv Rh-pozitivnog antigena. Kako ona praktično funkcioniše kompleksna je stvar, i čak vrlo nejasna, ali u osnovi izgleda da funkcioniše na sledeći način.

Kad se sumnja da je Rh-negativna majka bila izložena Rh-pozitivnoj krvi, kao što je nakon što rodi Rh-pozitivnu bebu, majci se daje RhIG injekcija. Ova antitela brzo napadaju sva procurela bebina Rh-pozitivna crvena krvna zrnca i uništavaju ih pre nego što ona učine majku senzibilisanom. To efikasno otklanja opasnost za sledeću bebu, pošto majka ne stvara nikakva antitela protiv Rh-pozitivne krvi. Prava prednost koju doktori vide u ovome je da ono služi da spreči oboljenje umesto da ga leči nakon što se razvije.

To dobro zvuči u teoriji, a ipak da li funkcioniše? Očigledno da. U jednoj zemlji, Sjedinjenim Američkim Državama, broj slučajeva Rh-hemolitičkog oboljenja pao je na 65 posto tokom 1970-ih. Iako su mnoge stvari tome mogle doprineti, 60 do 70 posto ovog pada moglo se pripisati upotrebi RhIG. U jednoj kanadskoj provinciji, broj smrtnih slučajeva beba usled Rh-hemolitičkog oboljenja smanjio se sa 29 u 1964-oj na 1 između 1974 i 1975. Medicinska zajednica je u tome videla potvrdu principa da je „bolje sprečiti nego lečiti“. Uz ovu osnovnu pozadinu, možemo osmotriti neka specifična pitanja koja se često postavljaju u vezi s Rh-oboljenjem.

Kakvi su rizici ako imam problem s Rh-oboljenjem tokom trudnoće?

Jednostavno testiranje krvi može odrediti Rh-tipove krvi majke i oca; grubo računato 1 od 7 brakova jeste brak Rh-negativne žene s Rh-pozitivnim muškarcem. Aspekti očevog genetskog sastava svode ukupan rizik na oko 10 posto.a

Međutim, to su ukupne populacione statistike. Ako ste Rh-negativna žena udata za Rh-pozitivnog čoveka, vaše šanse su ili 50 ili 100 posto da ćete dobiti Rh-pozitivnu bebu, što zavisi od genetskog sastava vašeg supruga.b (Ne postoji siguran način da se odredi genetika muža, kao što još ne postoji jednostavan način da se odredi da li je beba u materici Rh-pozitivna.)

Za Rh-negativnu majku koja nosi Rh-pozitivnu bebu, postoji 16-postotna šansa po svakoj trudnoći da će postati senzibilisana, dovodeći tako buduće trudnoće u opasnost. Naravno, to je samo prosek. Osim u slučaju prethodnih transfuzija ili drugih izlaganja majke krvi, prva beba u braku obično nije u opasnosti od Rh-oboljenja. Nakon te prve bebe, rizik je donekle teško predskazati u bilo kom datom slučaju. Jedna žena može postati senzibilisana već s njenom prvom Rh-pozitivnom bebom. Druga može imati pet ili više Rh-pozitivnih beba a da nikad ne postane senzibilisana. Ukoliko majka postane senzibilisana, rizik od smrti za svaki naredni Rh-pozitivan fetus jeste 30 posto, i to se ne menja s intervalom između trudnoća. Dakle ovo se ne treba uzeti olako.

Može li mi laboratorijsko ispitivanje reći da li je moja beba u opasnosti?

Da, do izvesne mere. Nivoi antitela u majčinoj krvi mogu se tokom trudnoće izmeriti kako bi se ustanovilo da li ona stvara antitela protiv bebine krvi. Takođe, amniocenteza može pomoći da se ustanovi da li se bebina krv uništava i da li je beba u opasnosti. Ipak, amniocenteza ponekad pravi svoje sopstvene komplikacije, i zato treba postojati opreznost u vezi s podvrgavanjem njoj.

Da li RhIG injekcija ima sporedne efekte?

Još uvek postoji izvesna kontroverza o njenoj upotrebi za vreme trudnoće zbog mogućeg imunološkog oštećenja za embrion u razvoju. Ipak, većina stručnjaka zaključuje da je ova imunizacija relativno bezbedna i za majku i za bebu koja se u njoj razvija.

Prema mišljenju doktorâ koliko često treba da dobijem tu injekciju?

Autoriteti kažu da injekciju treba dati ubrzo nakon bilo kog događaja koji bi mogao prouzrokovati da Rh-pozitivna krv uđe u krvotok Rh-negativne žene. Tako se trenutno preporučuje da se injekcija da u roku od 72 sata nakon što se beba rodi ukoliko se utvrdi da je bebina krv Rh-pozitivna. Ista preporuka važi i za amniocentezu i za pobačaj.

Nadalje, pošto su istraživanja pokazala da mala količina bebine krvi može ući u majčin krvotok tokom normalne trudnoće, neki doktori preporučuju da se injekcija da u 28. nedelji trudnoće kako bi se sprečilo postajanje senzibilisanim. U tom slučaju injekcija bi još uvek bila potrebna ponovo nakon što se beba rodi.

Postoji li ikakvo lečenje za bebu kad jednom dobije Rh-oboljenje?

Da. Iako je hemolitičko oboljenje novorođenčadi ozbiljna bolest, još uvek postoji dobar dokaz koji daje podršku lečenjima koja ne uključuju davanje transfuzija pune krvi bebi. Komplikacija ovog oboljenja od koje se najviše strahuje uključuje povišenje koncentracije hemijske supstancije zvane bilirubin, što je posledica pada broja crvenih krvnih zrnaca. To izaziva žuticu i u nekim slučajevima može oštetiti bebine organe. (Slučajno, blaža žutica može biti izazvana kad postoji ABO nekompatibilnost između majčine krvi i bebine krvi, ali ovo obično nije tako ozbiljno.)

Nekoliko godina doktori su mislili da je specifičan stepen žutice bio pokazatelj da bebama treba dati transfuzije pune krvi, ali daljnje istraživanje otkrilo je različite alternativne načine lečenja. Rani porođaj tj. carski rez, fototerapija (plavo svetlo), i primena medikamenata kao što su fenobarbital, aktivni ugalj i drugi tretmani, pokazali su se korisnim i dramatično su umanjili taj poriv za pribegavanje transfuzijama. U stvari, neki skorašnji izveštaji istakli su uzaludnost pa čak i opasnost od davanja transfuzija pune krvi bebama s Rh-oboljenjem. (Vidite okvir na 29. strani.)

Pa ipak, postoje ekstremni slučajevi kada doktori još uvek insistiraju na tome da je davanje transfuzija pune krvi jedini prihvatljiv način lečenja. Prema tome, neki roditelji smatraju da je bolje izbeći čitav problem injekcijom koja će sprečiti ovo oboljenje a time i žuticu.

Da li je RhIG injekcija napravljena od krvi?

Da. Antitela koja sačinjavaju injekciju dobijena su iz krvi pojedinaca koji su postali imunizovani ili senzibilisani na Rh-faktor. Možda će u budućnosti biti dostupan RhIG koji nije izveden iz krvi već dobijen genetičkim inženjeringom.

Može li hrišćanin savesno primiti RhIG?

Sporno pitanje koje je obuhvaćeno jeste pitanje moguće zloupotrebe krvi. Pismo sasvim nedvosmisleno zabranjuje jedenje ili drugu zloupotrebu krvi (Levitska 17:11, 12; Dela apostolska 15:28, 29). Pošto se RhIG dobija iz krvi, da li bi to bilo povređivanje biblijske zapovesti o uzdržavanju od krvi ukoliko bi neka hrišćanka prihvatila ovu injekciju?

Ovaj žurnal i njegov saputnik, Kula stražara, dosledno su komentarisali o ovoj stvari.c Mi smo primetili da u svim trudnoćama antitela slobodno prolaze kroz placentu između majke i bebe. Otuda su neki hrišćani zaključili da za njih ne izgleda kao povreda biblijskog zakona primiti injekciju koja se sastoji od antitela, kao što je RhIG, pošto je taj proces suštinski nalik onome što se prirodno dešava.

Odluka da li primiti RhIG, ipak, konačno ostaje stvar o kojoj svaki hrišćanski par treba savesno da odluči. Međutim, ukoliko muž i žena koji se suočavaju s Rh-problemom odluče da ne prime RhIG kad se na to medicinski ukaže, oni treba da budu spremni da prihvate rizik da to može ozbiljno pogoditi buduće dete oboljenjem koje se sasvim moglo sprečiti. U ovoj situaciji oni čak mogu odlučiti da je put mudrosti da preduzmu dodatne mere predostrožnosti kako više ne bi imali dece i tako se izložili mogućnosti takve tragedije. Brižni hrišćanski roditelji treba uz molitvu da osmotre sve aspekte pre nego što donesu tako tešku odluku.

[Fusnote]

[Okvir na 29. strani]

Povišeni bilirubin da li je razlog za transfuziju?

Doktori su dugo strahovali od posledica povišenog bilirubina kod beba, toliko da kad bilirubin počne da raste — naročito prema broju 20 mg⁄100 ml — doktori često insistiraju na davanju transfuzija pune krvi „da bi se sprečilo oštećenje mozga“ (kernikterus). Da li je njihov strah opravdan, a vrednost transfuzija krvi dokazana?

Dr Antoni Dikson (Anthony Dixon) primećuje: „Nekoliko istraživanja o takvim odojčadima nisu bila u stanju da detektuju bilo kakve posledice, bilo kratkoročne ili dugoročne, od nivoa bilirubina između 18 do 51 mg na 100 ml.“ Dr Dikson nastavlja da razmatra „vigintifobiju: strah od 20.“ Iako nije dokazano nikakvo preimućstvo lečenja ovih povišenih nivoa bilirubina, dr Dikson zaključuje: „Dilema je jasna. Agresivno lečenje povišenih serumskih nivoa bilirubina sada je standardna praksa. Standardnu praksu ne treba dovoditi u pitanje dok se ne dokaže da je pogrešna, a ipak svaki pokušaj da se prikaže da je ona pogrešna je neetički!“ (Kanadski porodični lekar, oktobar 1984, strana 1981.)

S druge strane, jedan italijanski autoritet, dr Ersilija Garbanjati (Ersilia Garbagnati), pisala je o zaštitnoj ulozi bilirubina i „mogućim neočekivanim opasnostima od neadekvatno niskih serumskih nivoa bilirubina.“ (Naglašeno od nas; Pedijatrija ⁄Pediatrics⁄, mart 1990, strana 380.) Za korak dalje ide dr Džoun Hodžman (Joan Hodgman) koja piše u Zapadnjačkom žurnalu medicine: „Davanje transfuzija pune krvi neće sprečiti da bilirubin oboji mozak pri niskim nivoima bilirubina i, s obzirom na gore navedeni eksperimentalni rad, u stvari može biti štetna.“ (Jun 1984, strana 933.)