Blodløs kirurgi tages op til fornyet overvejelse

JANET, en canadisk kvinde, fortalte sin søn hvorfor hun havde aids. Hun var blevet smittet af sin mand før han døde. Hendes mand, som led af hæmofili, havde sandsynligvis fået aids via et blodprodukt. Mareridt som dette er blot én af de faktorer der har fået lægestanden til at tage anvendelsen af blodtransfusion som standardbehandling op til fornyet overvejelse. „’Blodløs’ kirurgi vinder ny udbredelse,“ lød en overskrift i The New York Times fra indeværende år.

Adskillige lægevidenskabelige konferencer har fokuseret på den voksende interesse for blodløs kirurgi. Blandt de konferencer der blev afholdt sidste år, kan nævnes to i USA (Boston og Atlanta), en i Canada (Winnipeg) og en i Letland (Riga). Sidstnævnte var en international østeuropæisk konference.

I betragtning af at lægerne i over 50 år har sat deres lid til blodtransfusion, kan man undre sig over at disse fire konferencer, hvis budskab ifølge en avisoverskrift var at blodløs kirurgi er „fremtiden“, blev overværet af mere end 1400 fagfolk fra 12 lande. Kom der ved disse lejligheder noget nyt frem om lægemidler, udstyr og behandlingsmetoder som har betydning for den behandling der er til rådighed for dig og din familie?

Alternativer søges — hvorfor?

En af hovedårsagerne er at det er umuligt at eliminere smittefaren og andre risici fra blodforsyningen. Torontoavisen Globe and Mail for 31. januar 1998 havde følgende kommentar til Canadas „tragiske blodskandale“ i 1980’erne: „Hepatitis C er en potentielt invaliderende leversygdom som ikke kan kureres. . . . Op mod 60.000 canadiere kan være blevet smittet med dette virus gennem blodtransfusion. Det betyder at hen ved 12.000 kan dø som følge af hepatitis overført via blod.“

Skønt nyere screeningsmetoder har reduceret risikoen væsentligt, sagde dommer Horace Krever ved konferencen i Winnipeg: „Canadas blodforsyning har aldrig været fuldstændig sikker, og den bliver det heller aldrig. Brugen af blod vil uvægerlig være forbundet med risici.“ Og risikoen for at overføre smitte eller udløse en alvorlig transfusionsreaktion vokser for hver portion blod man giver patienten.

I Riga konkluderede dr. Jean-Marc Debue fra Clinique des Maussins i Paris: „Vi læger har måttet tage vore sædvanlige behandlingsmetoder op til fornyet overvejelse. . . . Blodtransfusion har forlænget mange patienters liv, men behandlingen har også ødelagt liv ved at påføre andre en uhelbredelig sygdom.“

De metoder man benytter når man screener blod, har det med at være bagud i forhold til truslen fra nye sygdomme og udgør af den grund ikke nogen sikker beskyttelse mod dem. Dr. Paul Gully fra Ottawa i Ontario, Canada, har bemærket: „Hepatitis G er et RNA-virus som er blevet beskrevet for nylig. Overførsel via blodtransfusion er forekommet, men risikoen kendes ikke.“

En yderligere fare ved blodtransfusion blev omtalt i et særnummer af tidsskriftet Time: „Blodtransfusion kan svække immunforsvaret . . . og medføre større modtagelighed for infektioner, langsommere sårheling og en længerevarende rekonvalescens.“

Lægernes søgen efter alternativer til blodtransfusion skyldes også muligheden for økonomiske besparelser. Ifølge Time kan transfusion af en portion blod i USA beløbe sig til 500 dollars. Og nogle steder er blodforsyningen blevet mindre fordi der er færre donorer end tidligere.

Omkostningerne i forbindelse med patienter der behandles med blodløs kirurgi, er desuden mindre fordi infektionshyppigheden og længden af hospitalsopholdet reduceres. Durhane Wong-Rieger fra den canadiske hæmofili-forening udtalte sig ved konferencen i Winnipeg om anvendelsen af blodløs kirurgi og sagde: „Vi mener det er meget afgørende. Det er økonomisk besparende, og det vil helt sikkert gavne patienternes helbred.“

Efterspørgselen efter blodløs kirurgi øges og kommer fra flere og flere patienter. Dr. David Rosencrantz, der er lægelig direktør for Legacy Portland Hospitals i Oregon i USA, har sagt at „førhen var alle de henvendelser vi fik, religiøst begrundede“. Nu foretrækker mindst 15 procent af patienterne at blive behandlet med lægevidenskabelige alternativer til blodtransfusion, men det er ikke på grund af deres religiøse standpunkt.

Forskellige synspunkter

Ved de fire konferencer var der bred enighed om at det var langt sikrere at bruge patientens eget blod end blod fra donorer. Nogle anbefaler af den grund at man før en operation får aftappet og oplagret noget af sit eget blod. Mange gjorde imidlertid opmærksom på at man ikke har tid til dette i akutte situationer. Desuden siger Jehovas vidner af religiøse grunde nej til at modtage blod der har været oplagret. Det gælder også deres eget.a

Dr. Bruce Leone fra Duke University i North Carolina i USA sagde ved konferencen i Canada: „Oplagring af patientens eget blod før operationen er dyrt, kræver meget arbejde og eliminerer ikke den hyppigste årsag til sygdom i forbindelse med blodtransfusion [nemlig menneskelige — det vil sige papirmæssige eller proceduremæssige — fejl], og det kræver at operationen kan udskydes.“

Mange læger anbefaler at man fremover gør alt hvad man kan, for at udvikle lægemidler og behandlingsmetoder som kan reducere brugen af blodtransfusion markant. De hævder at blodtransfusion kun bør anvendes i nødstilfælde. Andre læger er stort set holdt op med at bruge blodtransfusion. De henviser til at man med held har foretaget særdeles vanskelige operationer — hofteudskiftning, kompliceret neurokirurgi og kirurgi på åbent hjerte på børn og voksne — uden at bruge blod og med en kortvarig rekonvalescens til følge.

På verdensplan er der i dag mere end 100 hospitaler der har behandlingsprogrammer for blodløs kirurgi. Over 70 af disse findes i USA. På nuværende tidspunkt er der mere end 88.000 læger i hele verden der samarbejder med patienter som ikke ønsker blodtransfusion.

Nye behandlingsmetoder

Ved konferencen i Atlanta fortalte den ene foredragsholder efter den anden at man havde udviklet en særlig teknik da man skulle behandle Jehovas vidner.b Dr. James Schick fra Encino-Tarzana Regional Medical Center, som ligger i en forstad til Los Angeles, kom med en udtalelse som mange fandt bemærkelsesværdig. Ved hjælp af de terapiformer han har udviklet under behandling af for tidligt fødte børn af Jehovas vidner, bruger han nu 50 procent mindre blod i behandlingen af alle sine små patienter. Sådanne nye behandlingsmetoder er naturligvis også velegnede til voksne.

Dr. Jean-François Hardy fra Montreal Heart Institute bemærkede: „Blodløs kirurgi kan ikke gennemføres ved hjælp af en enkelt alternativ behandlingsmetode . . . Dette mål kan kun nås ved at benytte en kombination af flere forskellige behandlingsmetoder.“

Blandt de nye behandlingsprincipper kan nævnes (1) forberedelse inden det kirurgiske indgreb, (2) forebyggelse af blodtab under indgrebet og (3) rigtig pleje efter operationen. Tidsfaktoren har selvfølgelig stor betydning for al kirurgisk behandling. Er der tid til at opbygge patientens hæmoglobinkoncentration og generelle helbred før operationen, eller er der behov for et akut indgreb?

Ved blodløs kirurgi er det ideelt hvis man inden operationen kan øge patientens hæmoglobinkoncentration og styrke hans helbred generelt. Det kan man gøre ved at give ham jern- og vitamintilskud i høje doser og, når det er tilrådeligt, syntetisk erytropoietin, et lægemiddel som stimulerer patientens røde knoglemarv til hurtigere at producere flere røde blodlegemer. Der findes udstyr som gør det muligt at tage og analysere meget små blodprøver. Patienten mister mindre blod på den måde, og man kan alligevel få alle de oplysninger der er brug for. Et sådant udstyr er uundværligt når det gælder for tidligt fødte børn og ældre patienter som har mistet meget blod.

Plasmaerstatningsmidler, det vil sige væsker som gives intravenøst for at øge blodets volumen, er til stor hjælp. På visse hospitaler har man også mulighed for at anbringe patienten i et trykkammer med hyperbar oxygen, hvor patienten indånder ren ilt under mere end 1 atmosfæres tryk. Denne behandling kan hjælpe patienter med et stort blodtab til at få dækket deres iltbehov. Ved konferencen i Atlanta forklarede dr. Robert Bartlett at oxygenkammeret er et effektivt hjælpemiddel, men at det skal bruges med varsomhed da ilt i store doser er giftig.

I forbindelse med det andet behandlingsprincip, forebyggelse af blodtab under indgrebet, findes der en række nye hjælpemidler og teknikker som kan anvendes. Ved hjælp af dem kan man reducere blodtabet. De er mindre invasive og giver derfor anledning til mindre blodtab og færre traumer. Man har også mulighed for hurtigt at opsamle og genbruge det blod patienten ellers ville miste under operationen. Her følger en beskrivelse af nogle få af disse hjælpemidler og teknikker:

■ En elektrokoagulator standser blødning ved hjælp af varme.

■ En argonstråle-koagulator kan være en hjælp til at standse blødning under kirurgi.

■ En ultralydsskalpel, også kaldet „harmonic scalpel“, er et instrument som ved hjælp af ultralydssvingninger og friktion kan skære og næsten samtidig få blodet til at koagulere.

■ Ved visse former for kirurgi anvender man ofte lægemidler som tranexamsyre og desmopressin for at fremme blodets koagulation og mindske blødningen.

■ Ved hypotensiv anæstesi reducerer man blodtabet ved at nedsætte patientens blodtryk.

Det udstyr der anvendes til intraoperativ autolog transfusion (genvinding af patientens eget blod under operationen), har også stor betydning. Dette udstyr, som er blevet væsentligt forbedret, opsamler og genbruger patientens eget blod under operationen så det ikke er nødvendigt at oplagre det.c De nyere maskiner kan endda, mens de er tilsluttet patienten, udskille nogle af blodets komponenter så man kan give patienten dem der er behov for.

Efter konferencen i Riga og efter at have hørt om Letlands behov forærede Jehovas vidner i Sverige Letland to maskiner til intraoperativ autolog transfusion. Den første maskines ankomst og omtalen af fordelene ved blodløs kirurgi vakte så stor begejstring i Letland at begivenheden blev refereret i et landsdækkende tv-program.

Den rigtige pleje af patienten efter operationen består ofte i den samme stimulation af blodproduktionen som man benytter før det kirurgiske indgreb. Efterbehandlingen af patienter der ikke har fået blodtransfusion, er dog ofte nemmere end efterbehandlingen af dem man har givet blod. Af hvilken grund?

Forbløffende resultater

De behandlingsmetoder der kan eliminere brugen af blod, kræver ofte en større arbejdsindsats før og under operationen. Til gengæld har læger bemærket at indsatsen gavner patienterne, idet de kommer sig hurtigere efter operationen. De bliver ikke ramt af de komplikationer der ofte ledsager blodtransfusion. Der er dokumentation for at hospitalsopholdet er kortere for patienter der ikke har modtaget blod.

Dr. Todd Rosengart fra New York Hospital-Cornell University Medical Center bemærkede at hospitalets ottetrins blodbesparende behandlingsprogram har bevirket at man trygt kan udføre komplicerede operationer på åbent hjerte uden blodtransfusion. Dr. Manuel Estioko fra Good Samaritan Hospital i Los Angeles fortalte om sit hospitals „meget omfattende erfaringer fra hundredvis af operationer på åbent hjerte uden brug af blodtransfusion“. Dr. S. Subramanian rapporterede om den succes man på Miami Children’s Hospital havde haft med at udføre blodløs kirurgi på åbent hjerte på børn.

Ortopædkirurgi, især hofteudskiftning, er en udfordring for lægerne. I Riga fortalte dr. Olle Hägg fra Uddevalla Sjukhus i Sverige ikke desto mindre at man ved at kombinere „kirurgisk planlægning og præcision“ har været i stand til at reducere blodtabet betydeligt hos patienter der er Jehovas vidner. Richard Coombs fra Imperial College School of Medicine i London hævdede at „99,9 procent af al ortopædkirurgi kan udføres uden . . . blodtransfusion“.

Fremtiden

Antallet af hospitaler og læger der behandler patienter uden at bruge blod, er stadig stigende. Konferencer hvor man udveksler viden om de alternative behandlingsmetoder, har haft stor betydning. Her får lægerne kendskab til lægemidler og behandlingsmetoder der efter afprøvning har vist sig at være effektive, og som allerede bruges af andre læger.

Dr. Richard Nalick fra University of Southern California School of Medicine sagde: „En voksende del af befolkningen ønsker medicinsk og kirurgisk behandling uden blod . . . Blodløs lægebehandling repræsenterer et fremskridt og må ikke opfattes som en mindre effektiv ’alternativ behandling’.“

Eftersom problemerne med blodtransfusion fortsætter og kravet om brug af alternative behandlingsmetoder vokser, ser fremtiden lovende ud for den blodløse kirurgi.

[Fodnoter]

[Illustration på side 21]

Flere og flere læger respekterer patienternes ønske om blodløs kirurgi