Triomf en tragedie
„De geschiedenis van tuberculose in de afgelopen dertig jaar is er een van triomf en tragedie geweest — de triomf van de geleerden die de middelen verschaften om de ziekte te bedwingen en ten slotte uit te roeien, en de tragedie van het wijdverbreide verzuim om hun vindingen te benutten.” — J. R. Bignall, 1982.
TUBERCULOSE (tbc) eist al lang slachtoffers. Ze teisterde de Inka van Peru lang voordat er Europeanen naar Zuid-Amerika voeren. Ze trof Egyptenaren in de tijd dat farao’s in pracht en praal heersten. Geschriften uit oude tijden laten zien dat tbc zowel groot als klein besloop in het oude Babylon, Griekenland en China.
Vanaf de achttiende tot het begin van de twintigste eeuw was tbc de voornaamste doodsoorzaak in de westerse wereld. Uiteindelijk maakte de Duitse arts Robert Koch in 1882 officieel zijn ontdekking bekend van de bacterie die verantwoordelijk is voor de ziekte. Dertien jaar later ontdekte Wilhelm Röntgen de naar hem genoemde stralen, waardoor het mogelijk werd de longen van levende mensen te scannen op tekenen van tuberculeuze weefselbeschadigingen. Vervolgens ontwikkelden Franse geleerden in 1921 een vaccin tegen tbc. Het werd genoemd naar de geleerden die het ontdekten, BCG (Bacille Calmette-Guérin), en is nog steeds het enige beschikbare vaccin tegen de ziekte. Niettemin bleef tbc een verschrikkelijke tol eisen.
Eindelijk, een geneesmiddel!
Artsen stuurden tbc-patiënten naar sanatoriums. Deze ziekenhuizen lagen vaak in de bergen, waar patiënten konden rusten en frisse lucht konden ademen. In 1944 ontdekten artsen in de Verenigde Staten streptomycine, het eerste antibioticum dat effectief bleek te zijn tegen tbc. Al snel volgde de ontwikkeling van andere tuberculostatica. Ten slotte konden tbc-patiënten worden genezen, zelfs in hun eigen huis.
Omdat de infectiecijfers snel daalden, zag de toekomst er rooskleurig uit. Sanatoriums gingen dicht en de fondsen voor tbc-research droogden op. Preventieprogramma’s werden geschrapt en geleerden en artsen zochten nieuwe medische uitdagingen.
Hoewel tbc nog steeds een zware tol eiste in ontwikkelingslanden, zou er beslist verbetering komen in de situatie. Tbc behoorde tot het verleden. Dat dacht men, maar ten onrechte.
Een dodelijke come-back
Halverwege de jaren ’80 begon tbc aan een afschuwelijke en dodelijke come-back. In april 1993 verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het tbc-probleem tot „mondiale noodsituatie” en voegde eraan toe dat „de ziekte in het komende decennium ruim dertig miljoen levens zal eisen, tenzij er onmiddellijk stappen worden gedaan om de verbreiding ervan te beteugelen”. Het was de eerste verklaring van deze aard in de geschiedenis van de WHO.
Sindsdien is de verbreiding van de ziekte niet door ’onmiddellijke stappen’ beteugeld. De situatie is zelfs verergerd. Onlangs berichtte de WHO dat er in 1995 meer mensen aan tbc zijn gestorven dan in enig ander jaar in de geschiedenis. De WHO waarschuwde ook dat in de komende vijftig jaar wel een half miljard mensen aan tbc zouden kunnen gaan lijden. Steeds meer zouden mensen het slachtoffer worden van vaak ongeneeslijke, multiresistente tbc.
Vanwaar de dodelijke come-back?
Eén reden is dat in de afgelopen twintig jaar de tbc-bestrijdingsprogramma’s in veel delen van de wereld achteruit zijn gegaan of zijn verdwenen. Dit heeft geleid tot vertragingen in het stellen van de diagnose en in de behandeling van personen met de ziekte, wat vervolgens tot meer sterfgevallen en verbreiding van de ziekte heeft geleid.
Nog een reden voor het weer opduiken van tbc is het groeiende aantal arme, ondervoede mensen die in overvolle steden wonen, met name de megasteden in ontwikkelingslanden. Hoewel tbc niet beperkt is tot arme bevolkingsgroepen — iedereen kan tbc oplopen — kan bij onhygiënische en overvolle woonomstandigheden een infectie makkelijker van mens op mens worden overgebracht. Zulke omstandigheden vergroten ook de kans dat het immuunsysteem van mensen te zwak is om weerstand te bieden aan de ziekte.
HIV en tbc — Dubbele narigheid
Een ernstig probleem is dat tbc een dodelijk partnerschap is aangegaan met HIV, het aidsvirus. Van de naar schatting een miljoen mensen die in 1995 gestorven zijn aan met aids verband houdende oorzaken, is misschien een derde aan tbc gestorven. Dat komt doordat HIV het vermogen van het lichaam verzwakt om weerstand te bieden aan tbc.
Bij de meeste mensen komt het bij een tbc-besmetting nooit zo ver dat zij ziek worden. Hoe komt dat? Doordat de tuberkelbacteriën gevangen worden gezet in cellen die macrofagen heten. Daar worden ze ingesloten door het immuunsysteem van de persoon in kwestie, vooral door de T-lymfocyten of T-cellen.
De tuberkelbacteriën zijn te vergelijken met cobra’s die veilig in manden met goedsluitende deksels zitten. De manden zijn de macrofagen en de deksels zijn de T-cellen. Wanneer het aidsvirus op het toneel verschijnt, schopt het echter de deksels van de manden. Als dat gebeurt, ontsnappen de bacteriën en zijn ze in de gelegenheid om elk willekeurig deel van het lichaam aan te tasten.
Aidspatiënten lopen daarom veel meer kans actieve tbc te krijgen dan mensen met een gezond immuunsysteem. „Mensen met HIV zijn onvoorstelbaar vatbaar”, vertelde een tbc-specialist in Schotland. „Twee HIV-patiënten in een kliniek in Londen liepen de ziekte op toen zij in een gang zaten terwijl er een tbc-patiënt langs werd gereden op een brancard.”
Zo heeft aids bijgedragen tot de groei van de tbc-epidemie. Volgens één schatting zal de aidsepidemie tegen het jaar 2000 tot 1,4 miljoen gevallen van tbc hebben geleid die zich anders niet zouden hebben voorgedaan. Een belangrijke factor bij de toename van tbc is niet alleen dat aidsslachtoffers zeer vatbaar zijn voor de ziekte, maar ook dat zij tbc kunnen overdragen op anderen, met inbegrip van mensen die geen aids hebben.
Multiresistente tbc
Een laatste factor die de strijd tegen tbc bemoeilijkt, is de opkomst van resistente tbc-stammen. Deze superstammen dreigen de ziekte weer ongeneeslijk te maken, zoals in de tijd dat er nog geen antibiotica waren.
De ironie wil dat slecht begeleide toediening van tuberculostatica de voornaamste oorzaak is van multiresistente tbc. Een effectieve behandeling van tbc strekt zich over minstens zes maanden uit en vergt dat patiënten met niet-falende regelmaat vier geneesmiddelen gebruiken. De patiënt kan wel een dozijn pillen per dag moeten slikken. Indien patiënten de geneesmiddelen niet regelmatig innemen of de kuur niet afmaken, ontwikkelen zich tbc-stammen die moeilijk of onmogelijk te doden zijn. Sommige stammen zijn tegen wel zeven van de standaard-tuberculostatica resistent.
De behandeling van patiënten met multiresistente tbc is niet alleen moeilijk maar ook duur. De kosten kunnen bijna honderdmaal zo hoog zijn als die van de behandeling van andere tbc-patiënten. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld zou de medische rekening voor de behandeling van één geval de $250.000 kunnen overschrijden!
De WHO schat dat wereldwijd wel eens zo’n 100 miljoen personen besmet zouden kunnen zijn met resistente tbc-stammen en dat sommigen van hen met geen enkel bekend tuberculostaticum te genezen zijn. Deze dodelijke stammen zijn even besmettelijk als de gewonere stammen.
Preventie en genezing
Wat wordt er gedaan om deze mondiale noodsituatie te bestrijden? De beste manier om de ziekte te bedwingen, is besmettelijke gevallen in een vroeg stadium op te sporen en te genezen. Dat helpt niet alleen degenen die reeds ziek zijn, maar roept ook de overdracht van de ziekte op anderen een halt toe.
Wanneer tbc onbehandeld wordt gelaten, sterft meer dan de helft van de slachtoffers eraan. Bij goede behandeling is tbc echter in bijna elk geval te genezen, mits ze niet veroorzaakt wordt door een stam die tegen een reeks geneesmiddelen resistent is.
Zoals wij hebben gezien, vereist effectieve behandeling dat de patiënten de hele medicatiekuur afmaken. Vaak doen zij dat niet. Waarom niet? Omdat hoest, koorts en andere symptomen meestal enkele weken na het begin van de behandeling verdwijnen. Veel patiënten maken daaruit op dat zij genezen zijn en nemen de medicijnen niet meer in.
Om dit probleem te verhelpen, promoot de WHO een programma dat DOTS heet, wat staat voor „directly observed treatment, short-course”, ofte wel ’direct geobserveerde therapie’. Zoals de naam aangeeft, zien werkers in de gezondheidszorg er daarbij op toe dat hun patiënten elke dosis medicijnen innemen, op zijn minst de eerste twee maanden van de behandeling. Toch valt dat niet altijd mee, omdat veel tbc-patiënten aan de zelfkant van de maatschappij leven. Omdat hun leven vaak vol onrust en problemen is — sommigen zijn zelfs dakloos — kan de uitdaging er regelmatig voor te zorgen dat zij hun medicijnen innemen, veel te groot zijn.
Is er dus wel uitzicht op, dat deze plaag uiteindelijk bedwongen zal worden?
[Kader op blz. 5]
Tbc in kort bestek
Beschrijving: Tbc is een ziekte die meestal de longen aantast en verwoest, maar ze kan zich naar andere delen van het lichaam uitbreiden, vooral naar de hersenen, de nieren en de botten.
Symptomen: Longtuberculose kan gepaard gaan met hoesten, verlies van gewicht en eetlust, overmatige nachtelijke transpiratie, zwakte, kortademigheid en borstpijnen.
Diagnostiek: Een huidtest met tuberculine kan uitwijzen of iemand in contact is geweest met de bacterie. Een röntgenfoto van de borst kan schade aan de longen onthullen, wat kan wijzen op een actieve tbc-besmetting. Een laboratoriumonderzoek van het sputum van de patiënt is de meest betrouwbare manier om tbc-bacteriën op te sporen.
Wie onderzocht moeten worden: Zij die óf tbc-symptomen vertonen óf herhaaldelijk in nauw contact hebben gestaan met een tbc-patiënt — vooral in slecht geventileerde vertrekken.
Vaccinatie: Er bestaat slechts één vaccin, BCG geheten. Het voorkomt ernstige tbc bij kinderen maar heeft weinig effect op adolescenten en volwassenen. De vaccinatie biedt hooguit een jaar of vijftien bescherming. BCG beschermt alleen personen die niet besmet zijn; personen die reeds besmet zijn, hebben er geen baat bij.
[Kader op blz. 6]
Tbc als modeverschijnsel
Hoe vreemd het ook mag lijken, in de negentiende eeuw werd tbc geromantiseerd, daar geloofd werd dat de symptomen van de ziekte bevorderlijk waren voor een gevoelige, artistieke instelling.
De Franse toneelschrijver en romancier Alexandre Dumas schreef over het begin van de jaren ’20 van de vorige eeuw in zijn Mémoires: „Het was zeer in de mode om borstklachten te hebben; iedereen leed aan tering [tbc], vooral dichters; het was erg in zwang om voor je dertigste te sterven.”
De Engelse dichter Lord Byron zou gezegd hebben: „Ik zou graag aan tering willen sterven . . . omdat de dames allemaal zouden zeggen: ’Kijk die arme Byron eens, wat interessant ziet hij er uit nu hij gaat sterven!’”
De Amerikaanse schrijver Henry David Thoreau, die blijkbaar aan tbc is gestorven, schreef: „Verval en ziekte zijn vaak prachtig, zoals . . . de hectische gloed van de tering.”
Over deze fascinatie met tbc stond in een artikel in The Journal of the American Medical Association: „Van deze paradoxale affectie voor de ziekte was het modebeeld doortrokken; vrouwen streefden naar een bleek, teer uiterlijk, gebruikten blank makende make-up en gaven de voorkeur aan dunne jurken van mousseline — zo ongeveer als het effect waarnaar anorectisch uitziende modellen tegenwoordig streven.”
[Kader op blz. 7]
Wordt tbc gemakkelijk opgelopen?
„Voor tuberkelbacteriën kun je je nergens verbergen”, waarschuwt dr. Arata Kochi, directeur van het mondiale tbc-programma van de WHO. „Iedereen kan tbc oplopen door simpelweg een tbc-microbe in te ademen die door hoesten of niezen in de lucht is beland. Deze microben kunnen uren, jaren zelfs, in de lucht blijven hangen. Wij lopen allemaal gevaar.”
Voordat iemand aan tbc gaat lijden, moeten er echter twee dingen gebeuren. Ten eerste moet hij of zij met tuberkelbacteriën besmet raken. Ten tweede moet de besmetting het ziektestadium bereiken.
Hoewel het mogelijk is besmet te raken door een kort contact met iemand die zeer besmettelijk is, wordt tbc over het algemeen veel vaker verspreid door herhaald contact, zoals dat met gezinsleden die in een te kleine ruimte wonen.
De door iemand die besmet wordt ingeademde bacteriën vermenigvuldigen zich in de borst. Bij negen op de tien mensen echter roept het immuunsysteem de verbreiding van de infectie een halt toe en wordt de besmette persoon niet ziek. Soms echter kunnen de slapende bacteriën geactiveerd worden als het immuunsysteem ernstig verzwakt raakt door HIV, diabetes, chemotherapie bij kanker of andere oorzaken.
[Illustratie op blz. 7]
Tuberkelbacteriën die door het aidsvirus vrijkomen, zijn als cobra’s vrijgelaten uit hun mand
[Illustratieverantwoording op blz. 4]
New Jersey Medical School — Nationaal Tuberculosecentrum